40岁女子与丈夫吵架后胸痛，非要去心内科住院……她是不是在“无理取闹”？丨医起推理吧

“我的信用不需要落实到卡上！”

来源 | 医脉通

作者 | 王玉伟

01

无尽的铃声

心内科医生办公室的电话是对外开放的，所以经常可以接到各种电话，比如王乂医生这个夜班。

“我是上个月出院的XXX，现在感觉堵得慌，需要吃点啥药？”——医生真的很难凭借几句不专业的描述给出诊疗计划。

“老师，您最近需要晋升职称吗？”——不要提这个令人伤心的话题好吗？直接挂断。

“老师，您需要书吗？新课标读物，线装四大名著……”——好家伙，竟然有真书商给医生办公室打电话！

“需要办理信用卡吗？”——王乂挂了电话，心里念叨着，“我的信用不需要落实到卡上！”

这个夜班，王乂那根紧绷的神经已经被电话磨得秃噜皮了。

叮铃铃……来电显示11位手机号，不是6位集团号，可见又是外来电话。

“你好，心内科。”

“大夫，我想去住院。”这次是个女性的声音。

“夜间就诊请先去急诊科门诊。”

“我已经在急诊了，他们让我做检查，我不想做，我就想住你们科。”患者挺执着。

“急诊科需要根据检查结果进行分诊……”

“10年前，我邻居的二大爷心梗在你们科放过支架，现在还挺好，我现在也心梗了，也要住你们科，我就信任你们。”

王乂感觉来者不善，执拗下去也不是办法，于是决定退让，“要不您先来病房看看？”

王乂挂断了电话，才意识到不应该让患者来科室，自己应该去急诊科看看，请神容易送神难啊！这时，后悔已经来不及了……

02

矛盾的夫妻

从见到患者的第一面起，王乂就觉得她不是心梗。

患者今年才40岁，说自己以前什么病都没有，5天前和丈夫大吵一架之后出现了剧烈胸痛、胸闷，症状持续了一晚上才稍有减轻，以后这几天，仍有近乎持续性的胸闷症状。今天在当地医院使用“单硝酸异山梨酯注射液”治疗后症状终于好转，为进一步诊治来到了王乂这里。

先看患者状态，余怒未消，但生命体征平稳，心率98次/分，血压139/91mmHg，心肺查体未见明显异常。

再看患者丈夫，不遑多让，一副“是可忍，孰不可忍”的样子。

对于妻子的症状，丈夫的解释非常简单——“小心眼儿”，如果再深究起来，就是“家丑不可外扬”；这位患者也有自己的一番解释，她丈夫“不够爷们儿”，也不知道疼人。

清官难断家务事，夫妻吵架之后来医院的故事经常上演，王乂也常有耳闻。

上个月，有小两口吵架，女方“气得”出现四肢麻木，检查之后诊断为呼吸性碱中毒、低钾血症。

上上个月，一对小夫妻吵架，女方“气得”出现意识丧失，检查一大圈后诊断为癔症。

当然，更多的夫妻吵架之后来院检查，那是啥毛病都没有，纯粹就是为了示威和求安慰。

但，王乂并没有因“经验丰富”而放松警惕，毕竟患者有胸痛症状，他首先想到了“Takotsubo综合征”。

Takotsubo综合征，又称应激性心肌病、心碎综合征、心尖球囊综合征等，2016年ESC建议统一命名为“Takotsubo综合征”。这是一种可逆心肌损伤，目前认为与交感神经过度兴奋、儿茶酚胺超负荷导致心肌顿抑相关，临床表现类似于急性冠脉综合征，最常见症状为急性胸痛、呼吸困难或晕厥，难以与急性心肌梗死区分。

然后王乂安排护士为患者留取入院心电图，再查心脏超声进行鉴别。

03

意外的心梗

当看到心电图的那一刻，王乂就对自己的判断产生了怀疑。

患者心电图为“窦性心律，V1-V3导联呈QS或rS型伴ST段略抬高”（图1），难不成真的是心梗？

图1 入院心电图

王乂立刻安排急查心标三项，结果显示：肌钙蛋白T 637ng/L（0-14ng/L），肌酸激酶同工酶 21.3ng/ml（0-3.61ng/ml），肌红蛋白23ng/ml（25-58ng/ml）。肌钙蛋白T显著升高，肌红蛋白已经降至正常，这些真的就是心肌梗死后5天的样子！

王乂把“急性心肌梗死”这一沉重的结果告知患者丈夫之后，他的面容在惊讶、质疑、紧张、恐惧与恳求中多次转变，对妻子的态度也瞬间转为了怜爱和后悔，那无微不至的关怀与刚来医院时判若两人。

早知如此，何必当初呢？

在后续的诊疗过程中，心脏超声排除了Takotsubo综合征；冠脉造影发现前降支近段90%弥漫狭窄（图2），前降支中段70%弥漫狭窄，第一、第二对角支也有病变，术中处理前降支近段病变，植入支架一枚（图3）。

图2 冠脉造影见前降支近段病变

图3 冠状动脉支架植入后

此外，住院期间多次测量患者血糖升高，空腹血糖7.7-10.5mmol/L，餐后血糖10.2-14.4mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。看来，未曾被发现的糖尿病，是这位患者冠心病的基础危险因素，那心肌梗死的诱发因素呢？

在随后的药物治疗下，患者康复出院。

出院时，患者丈夫找到了王乂，也问出了上述问题，他想知道妻子此次急性心肌梗死会不会和他们之前的吵架有直接关系。

04

不安的情绪

先说答案，有！

网上不乏因情绪激动诱发心源性猝死的例子，心肌梗死就是其中的重要原因。

有研究发现，青壮年患者急性心肌梗死的危险因素及发病诱因与老年患者并不完全相同，吸烟史、饮酒史、精神压力大、超重等危险因素，劳累、情绪激动、大量饮酒、饱餐等诱因，在青壮年急性心肌梗死患者中更为明显。

另有研究，节假日或重大事件发生时，因缺乏休息、精神压力、紧张情绪，心肌梗死的发生率也会升高。这种在心理应激下诱发的心肌缺血被称为“精神压力诱发心肌缺血”，其发生与个人性格特点密切相关，容易生气和焦虑的人更容易发病。

长期处于高度精神压力的人群处于慢性应激状态，会损害冠状动脉内皮系统，导致动脉粥样硬化改变，对于已存在的冠状动脉粥样硬化斑块，则更容易出现斑块破裂，导致急性冠脉综合征。此外，面对应激事件时，冠状动脉微小血管的舒缩功能会出现异常，导致心肌缺血发展。

回到本故事的患者身上，患者糖尿病时间不详，未曾诊治，已经出现冠状动脉多发动脉粥样硬化及狭窄；入院前5天，情绪激动导致斑块破裂，随后心肌梗死，应当是密切相关的诱发因素。

王乂看着患者丈夫满脸的愧疚与紧张，说话也不敢过于绝对，犹豫了一会儿说：“也许大概可能是吧……”

然后王乂岔开话题，“健康查体很重要，早些发现糖尿病并及时治疗，可能就不会走到今天这一步……”

丈夫也诺诺地说道：“我现在才体会到‘家和万事兴’的意义，亏我们家墙上还挂着这句话。”

送走了患者，王乂看着办公室的电话，想到自己下一个夜班又将要来临，默默祈祷着电话这位“老祖宗”可别警钟长鸣了，自己在这种巨大的精神压力下，是不是也会因慢性应激而患病呢？

想到这里，王乂不禁打了个寒颤……

参考文献：

[1] 刘梅颜.精神压力与心血管疾病[J].中华医学信息导报,2020,35(18):7.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2020.18.107.

[2] 刘辉.探讨青壮年急性心肌梗死相关的危险因素及干预措施[J].中国临床实用医学,2010,04(12):82-83.DOI:10.3760/cma.j.issn1673-8799.2010.12.45.

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国

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