每年超30万中国女性失去乳房 她们不必全都如此
全切这种治疗手段造成的女性意识里“不完整”的心理创伤，实际上可能远超外人想象。随着乳腺癌发病人数增多，年轻乳腺癌患者也越来越常见，除了疾病本身，她们还面临着更多婚姻、生育上的考验。
贰 || 张丽多次向主治医生咨询是否有保乳可能，她很希望医生能向她解释保乳方案为什么不可行，保乳的复发风险和全切差异有多大。
叁|| 王殊认为，改变全切比保乳更安全的朴素观念很关键。在20多年的诊疗中，她遇到过很多过度焦虑的患者。
肆|| 受医学发展所限，仍然有一部分患者不得不失去乳房。如何帮助她们在一场重病的渡劫后，重新接纳自己、安顿身心、找回价值？
李颖把裤子绑上浴帘杆，头伸进去时杆断了。李颖是一名乳腺癌患者，那是她摘除单侧乳房后的第3天。手术很顺利，肿瘤被切得很干净，但她却感到世界一片混沌。
她才貌出众，留学归来后供职于一家知名外企。乳房全切后，她觉得生活被颠覆了：我才25岁，失去了一只乳房，以后怎么恋爱？怎么结婚？有谁会爱我？这辈子还会幸福吗？
这些问题反复在脑海里缠绕，直到她被绝望吞没。
在诸多癌症中，乳腺癌并不是最凶险的病种，临床治愈率已达到83%。但在中国，大部分患者在治疗中会被切除乳房。中国每年有近42万名新发乳腺癌患者，只有不到20%的人能保住自己的乳房。而在欧美国家，保乳率达到60%-80%。
全切这种治疗手段造成的女性意识里“不完整”的心理创伤，实际上可能远超外人想象。随着乳腺癌发病人数增多，年轻乳腺癌患者也越来越常见，除了疾病本身，她们还面临着更多婚姻、生育上的考验。
流行病学数据显示，中国乳腺癌患者发病年龄高峰比欧美国家提前了10岁左右，大多在41-55岁，很多女性发病时还未进入绝经期。
她们还有漫长的生命时光。
佳佳很小心地隐藏身体与常人的差异，极少向人提及乳腺癌手术史，当我们走进茶室，她会敏感地检查房间的私密性。在她内心里，自己不再是一个完整的人。
佳佳29岁，结婚1年后被确诊为乳腺癌，做了全切手术。右乳下缘12厘米的刀疤，是在做全切手术时留下的。乳腺外科医生通过这个刀口取出右乳的腺体，腺体取出后，原生的右乳只剩下萎缩的表层皮肤。
接着，在同一个手术台上，整形外科医生割开了她右乳下方的胸肌，在胸肌里埋入扩张器。半年后，整形医生取出扩张器，在右乳表皮下塞入假体，全切-重建手术完成。
乳房重建是针对乳腺癌全切患者的手术，可以让患者的胸部在外观上与真胸相似。不过当佳佳躺下时，依然高高隆起的右胸，提醒她这是一只人工乳房。
“全切后重建的，是假胸。”佳佳说，因为腺体被取出时，乳房神经被破坏，对外界的触摸、温度无感，而美容的隆胸术，原生的乳腺仍在，乳房仍会有触觉。
在中国，像佳佳一样选择重建乳房的患者不足10%，大多数乳腺癌全切患者术后只有平坦的胸部，肋骨会突出到体表，皮肤上还会横着一条明显的疤痕，低头时可以明显看到皮肤下心脏的跳动。
如果一侧乳房长期缺失，会造成身体失衡，甚至引发脊柱侧弯、斜肩，很多患者会在内衣里佩戴有一定重量的义乳。
一位全切了单侧乳房的乳腺癌患者，用“残疾人”来形容自己，在手术后10多年里，她都极力避免丈夫看见自己身体“残缺”的部位。
接待过上百位乳腺癌患者的心理咨询师唐婧发现，全切患者的性心理困扰很常见。“对性器官的直接剥夺，会给她们的身体带来严重的‘残疾感’，在接受手术治疗之后，有很多患者都会对自己女性角色产生质疑, 认为自己不再完整，失去了被爱的能力”。
手术后，佳佳像往常一样翻阅起“霸道总裁爱上我”之类的网络小说，已经不敢再去幻想自己是书中的女主，潜意识里认为自己失去了性魅力。在夫妻间，乳房缺失也常常是敏感话题。正在国外陪妻子治疗的秦风，接受采访时，会有意避开妻子。
“保乳与全切的差别天大，每次洗澡都会崩溃。”秦风说，妻子是两年前在国内一家顶级医院确诊为乳腺癌中期，当得知乳房要全切时很抗拒，躲了很久，最终还是进行了手术。
她们或许不必如此
在乳腺癌治疗史上，全切与保乳都是里程碑式的革命。
全切术式由美国“天才外科医生”William Halsted创立于1882年，它的出现将乳腺癌5年生存率从20%提升到了40%。但同时，它也以残酷闻名。全切术不仅会切掉患者的乳腺，还要切掉胸大小肌、腋窝淋巴结，对身体毁损性极大。
到了20世纪中叶，外科医生们将该术式改良，保留了患者的胸大小肌，但乳腺和腋窝淋巴结仍需全部切除。
“乳腺癌根治术（全切）是一种经典术式，这也是为什么直至上个世纪末临床上仍有不少医生推崇的原因。”北京大学人民医院乳腺中心主任王殊介绍，保乳术的出现其实是从患者的生活质量需求衍生而来，如果单从临床治疗肿瘤的角度，全切术式已达到了目标。
保乳手术起始于上个世纪70年代，主要是因为乳腺癌发生发展的理论基础发生了变化。美国匹兹堡大学医学院教授Bernard Fisher提出乳腺癌是一种全身性疾病，肿瘤细胞在早期就可在全身循环，因此，全切术相对于只取出癌变组织的保乳术，并不会提高患者的生存率，也无法阻止转移。
“大量的真实世界研究已证明，保乳联合放疗，与全切的生存率是一致的。”王殊说。
中国医学科学院肿瘤医院联合全国9家三甲医院在2001年-2004年间对近4500名早期乳腺癌患者的研究显示，保乳手术组与全切手术组在复发率（1.0% VS 0.5%）、远处转移率（1.3% VS 1.4%）、死亡率（0.1% VS 0.1%）上均不存在统计学差异，两者没有差别，但保乳术后患者的生活质量明显提高。
王殊认为，改变全切比保乳更安全的朴素观念很关键。在20多年的诊疗中，她遇到过很多过度焦虑的患者。一位老太太在被查出乳腺癌早期后，因担心保乳不安全坚决要求全切，女儿了解情况后则主张保乳，最终老太太做了保乳手术。此后，老太太总担心会复发，几乎每个月都要到王殊的门诊复查，直至三年后发现身体确实没异样才放下心来。
“治病救人始终是以人为中心，患者形成正确的理念非常重要，决策权在她手中。如果她坚持认为不全切一定会复发，而医生却给她保乳，尽管实际是安全的，也会给她的心理造成很大负面影响。”王殊说，通过科普提升公众对乳腺癌治疗的认知非常重要，以往乳腺癌疾病科普更侧重在预防和筛查的角度，有关治疗环节的知识其实是欠缺的。
“如果更多患者能够实现保乳，生活质量会大幅提升，对身心康复都非常有帮助。”王殊说。
不过，她也表示，并非所有患者都适合保乳，必须满足基本条件：保乳手术能将肿瘤切除干净，乳房没有多中心病灶等；肿块相对于整个乳房的体积不能太大，切除后要有相当的美观性；保乳后要有放疗的补充等等。
“术中还会做评估，如果切缘是阳性，就有相当的复发风险，就不能做保乳。”王殊说。
王殊所在的北京大学人民医院乳腺中心，保乳率是40%-50%。
患者树立更科学的理念很重要，但她们在做出手术决策时，医生的影响权重也很大。
在术式选择上，北京清华长庚医院乳甲外科主任罗斌强调要“医患共同决策”。他表示，“医生要多跟病人解释，让她们了解保乳是治疗的一个选项。乳腺癌治疗效果整体比较好，病人的生活质量也很重要。医生既要治疗疾病，也要从病人整体生活质量去做全面考虑，医患共同决策，给病人机会做出合理的选择。”
罗斌是乳腺癌患者徐萍的主刀医生。术后两年多的徐萍，很感谢当初医生给了她充分的告知和沟通。徐萍一开始也倾向于全切，下意识地认为更安全。讨论手术方案时，她问罗斌，保乳和全切的复发率差别大吗？罗斌没有给出模棱两可的回答，而是详细地解释：就局部复发而言，保乳比全切稍微高一点，但保乳后加上放疗，效果基本等于全切。远处转移的话两者没有差别。从整体看，全切和保乳风险差别不大。
“我最终能保乳，是医生影响了我，我相信医生的判断。”徐萍说。
王殊从医学层面解释促进保乳率提升的三个因素：一是更多患者在病程早期被筛查发现，二是肿瘤整形技术的应用，三是新辅助治疗方法的应用。医院建立起对乳腺癌患者的全程管理模式也非常重要，在影像诊断、手术方案、药物治疗、生育需求、后遗症各个环节，医生之间能够根据患者特点互相配合调整方案。“患者情况不同，需要在治疗顺序上有权衡变化，不是说，擅长做手术就将手术做到最大，擅长用药就将药物用到极致。”王殊强调。
在中国，乳腺癌筛查在全国范围内普及得还不够，公众对疾病的认知也有限，这是中国保乳率远低于欧美、包括日韩等国家的一个重要原因。“我们的早期乳腺癌患者，比国外低大概十个百分点。”罗斌说。
新辅助治疗指的是，在手术前先进行化疗、靶向药物治疗，有可能缩小肿块，让有保乳意愿的患者降期保乳。这也意味着术前穿刺十分重要。“穿刺后才有机会细致分型，看有没有保乳机会。如果不穿刺直接活检，匆忙中往往就没有给病人选择保乳机会。”陈锦的主治医生白熠洲表示。
罗斌说，他只有在肿瘤非常小、不会影响手术决策、术前与患者充分沟通，计划好手术方案的情况下，才会免掉穿刺步骤。“如果不穿刺，直接切除活检，患者突然得知癌症的诊断，痛苦与混乱中很难对接下来的再次手术表达想法，参与意见。”
罗斌和他的团队近年来连续举办了数届清华长庚保乳论坛，愿景是“让更多符合条件的乳腺癌患者能够带着乳房回家”。他提倡这样的理念：不是向病人介绍她为什么可以保乳，而是应该向病人解释，她为什么不得以而必须切除乳房。
“保乳手术比全切手术更复杂一点，要对肿瘤切缘做评价，要等病理，花的时间比全切多一些，” 罗斌说，“但对于适合保乳的患者，这点时间值得花。”
当然，受医学发展所限，仍然有一部分患者不得不失去乳房。如何帮助她们在一场重病的渡劫后，重新接纳自己、安顿身心、找回价值？
心理咨询师唐婧说，这需要时间和耐心。要花时间陪伴，引导她们穿越自卑，看到自己身上美好的部分。
唐婧经常鼓励患者的家属或伴侣，去理解、陪伴和支持。“很多丈夫很难体察、理解妻子的这些变化，这又会加剧患者的敏感、脆弱。”
“当患者愿意打开心扉，调整好心理状态，她们仍然有机会，收获自己想要的亲密关系和美满爱情。” 唐婧说。
曾经被绝望吞噬、意图在医院浴室结束生命的李颖，是唐婧的一个来访者。多年之后，她走进了婚姻，生活幸福。
顺着一丝光，从泥潭里爬出来，就是重生。
（应受访者要求，文中乳腺癌患者均为化名）