医生的困境
韩国医生又罢工了。之所以说“又”，是因为不止韩国。为求更公正的待遇，许多国家的医生都此起彼伏地在上演罢工的戏码，而这在我们看来是不可思议的。医生这样的工作也能罢工，那置病人的健康于何顾？
而中国的规培医生自杀事件近一个月也发生了多起。看到每一个绝望的规培医生，就仿佛看到了十年前的自己和同学们相似的处境。我们都处于制度的困境中，只需要一点点光亮，而不是一家医院、一个人，因为某种喜好或规定会抹去我们整个求学生涯的价值和意义。
乍看，这两个事件发生在两个国家，一个是群体事件，一个是偶发的个人事件，并没有绝对的相关性。但两个事件都指向了一个共同的中心，那就是年轻医生正处于一种非常尴尬的境地，他们以“治病救人，救死扶伤”的单纯愿景走进这个专业，却发现他们还没有开始面对复杂的疾病、紧张的医患关系，而首先面对的是来自前辈集团的压力。
越来越多的年轻人加入医学院，难道不是好事吗？
还是从韩国说起。
本次韩国医生罢工的起因源于政府的一项决定，即从2025学年开始，将医科学生的招生人数从现有的3058人增加至5058人。这一扩招计划引发了医生群体的强烈不满，他们认为，这将导致医疗资源的分配不均和医生收入的减少，同时也担忧扩招后的教学质量和医疗水平。从2月20日起，医生们开始停止工作，发起了大规模的罢工行动。现状是，韩国100家大型综合医院中有超过9000名实习医生和住院医生提交了辞职报告，占这些医院医生群体的74.4%，离岗缺勤人员占比64.4%。政府对此采取了强硬态度，威胁要吊销拒不返岗医生的执照，并宣布对拒不返岗的医生处以至少3个月的执照吊销处罚，甚至提出未服兵役的住院医生在辞职被受理后，将被强制入伍服兵役。这场罢工，已经对韩国的医疗系统造成了严重影响，许多患者不得不推迟手术或转院，甚至有报道指出因医生罢工导致的死亡案例。
你会发现，这两个群体同时罢工了：无论是功成名就的教授，还是实习医生和住院医生，都选择以罢工的形式抵制医学院的扩招行为。
其实在我国也发生过类似的抱怨，只不过没有到如此激烈的地步。在前几年，因为儿科医生荒，某地因此宣布下调儿科考研和执业医师的分数线，以此更好地扩充儿科医生。这个消息一出，也是有大把的儿科医生怨声载道。在老百姓看来，也许儿科医生多了是好事，但在先入者的心中，就意味着自己的含金量“跌”了。这就像是你以700分考入了某院校，第二年这个院校分数线降到了400分，你也有一种亏损的感觉。
不止如此，当年以高分考入儿科的医生同学，也都认为自己是精英，而现在分数线降了，就意味着招生的学生不如当年自己优秀。实际上，儿科更需要医生的综合素质，不仅要对治病熟悉，更要有自己独到的与家长和孩子沟通的方式方法。这么关键的岗位，只是为了多一些儿科医生就降分，确实是难以接受的。
韩国本次事件也是类似状况，实习医生的出发点是，自己在选学上选亏了，早点止损干别的行业去。教授们想的是，以此方法抵制几个月，逼迫国家停止扩招，免得让未来的行业贬值。
许多人最不能理解的一个问题就是：医生多了难道不是好事吗？这样每个医生不就可以轻松一些，而且病人也有更多医生能照顾到。
然而，在普通百姓和医务工作者之间，其实存在一个巨大的认知偏差，就是医疗这件事，到底是一项产业，还是一项公共服务。
所谓产业，就是要去搞业务、做业务，这是需要主动的，多多益善。而公共服务，医生就是坐在医院里，和患者一起祝愿天下无疾。
很多人会说，医院怎么能是产业，谁希望病人多呢？你看大医院多忙啊，医生忙得都吃不上饭。但与此同时，你会发现，如果你让医生把自己的病人分给其他医院不那么忙的医生，无论是这名医生还是这家医院，都是万万不肯的。
归根结底，医疗是由少部分进行决策的主诊医师（或者可以理解为包工头的角色）负责“多多益善”的环节，而整个链条当中的值班医师、住院医师、实习医师以及护士（也就是打工者的角色）也许更希望的是天下无疾，尽管他们的收入也来自于业务本身，只是没有计件付费的感觉，更多是大锅饭。因此，同在医疗系统内，也存在着一对固有的矛盾，即包工头期待业务更多与打工者期待工作量更少的矛盾。
因此，医学院的扩招尽管在几年内不会冲击到高年资医生的位置，但十余年之后，每年扩招的医生就会成为各个行业的中流砥柱，而这些高年资医生届时未必是这些年轻医生的上级或者领导，只是在生育率垫底的韩国，医生的业务空间将进一步被稀释。
一本名为《美国医学社会变迁》的书，是非常好的医学历史类书籍，它讲述了从19世纪到今天200余年美国医学的变化史。其中很重要的一个变革，就是汽车的诞生，它直接改变了医生的执业半径，因此有车的医生会大大扩大客户，也就是患者的范围，他们会斥巨资购买一辆车。相反，那些没有购车的医生，执业半径将被大大压缩。因此，我们可以想象，在不同体制的国家内，医疗可以更偏公共事业属性，也可以更偏资本属性，但它们都遵从相似的逻辑，即医生本身需要通过进行更多的业务以获得回报，没有业务的医生，是没有价值的。当医生量足够大，医生本身的价值就将贬值。
到这里肯定有读者要问了，你这话说得过于短视，就算在十年二十年内，这批医生的价值发生了下滑，但从长远来看，这将是一件好事。医护比提高，医疗资源均质化，对人们的医疗健康保障一定是好事，全国各地的百姓都能够享有很好的医疗资源，这是改革的阵痛之后更长久的回报。没错，但你又忽略了一个关键因素：这就是医学教育，仍是属于精英教育的一种。
我个人不规范定义的精英教育，是指我们全社会都希望最好的那一批孩子去接受的教育，并且接受最好的教育。尽管我们现在对于名校，诸如985、211的光环逐渐看淡，也不再接受“名校大学生就一定比普通学校的学生能力强”这样的结论。然而在健康问题上，无论如何我们都希望给我们治疗的医生，是精英中的精英。我们可以住偏远的小房子，可以吃自家做的粗茶淡饭，但唯独在健康问题上，我们希望获得的是最好的，不是凑合的。
医学教育是否应为精英教育？
19世纪的美国，所有文化都是欧洲植入的。在欧洲的医疗体系下，医生不只是一种职业，更代表了一种身份，即贵族，这种身份甚至是可以代代相传的。尽管彼时的医疗技术无外乎放血疗法、顺势疗法这些传统技艺，也并不能够治疗太多疾病。而在美国这样没有王室血脉的国家，开始的时候医生根本没有什么身份，因为脱离开王室的滤镜，只靠拔牙、帮人接生以及放血疗法、草药疗法等等，其实解决不了太多问题，导致人们不觉得医生有用。但随着医疗技术不断发展，医生能够治疗越来越多的疾病，甚至能够通过麻醉、手术的方法进行治疗，这就导致了专业化大大提升，医院开始衍生出来。人们这时候普遍认为，医生并没有高贵的血统，但是具有所谓的“文化权威”，即并非通过武力使你认同、而是医学本身的高门槛是人们的普遍认知，医生通过医学知识的掌握，理应是社会的上流。就这样，在美国，医生仍然是掌握社会财富的主要群体。在我国，当然也一样流传着“不为良相，便为良医”的说法。这说明，世界各地的人都愿意认为医学应是由最优秀的人掌握最优秀的技术，提供最专业的服务。
但这项精英教育，需要培养资源，而且绝不是钱的问题。
我们在过去选择医学院的时候，首先会问，哪个学校的“尸资雄厚”。其实这指的是我们进行解剖学习的捐献遗体的“大体老师”们。解剖学是医学的基础，它不止能给医学生对于人体的全方位细致的理解，更可以将生理、病理知识在一个具体的空间内连接起来。因此，当时我们听说北医是4个人一具大体老师，而某些学院是1000个人围观一个大体老师，就能感觉到差距。
因此，扩招之后，到底教学资源是否能有相应的保障，还是降低教学和考试的要求，让一批“不如之前精英”的医生进入职场？作为普通人，我朴素地希望医生更多，但也不希望医生的技术参差不齐。
另外一个资源，是病人资源。
我们每一代医生都羡慕上一代医生。当我做住院医的时候，就觉得手术只能拉拉勾，而带我们手术的医生说，他们做住院医的时候，病房的阑尾和胆囊手术都是他们上去做，那机会可比我们多太多了。当我成为主诊医师之后，我看当今的住院医，就觉得他们的处境比我们又艰难了太多，他们何止是没法主刀阑尾手术，甚至连手术都没有时间上，而是把大量的时间都花费在写病史、换药、陪病人检查、鼓捣自己的论文和课题上了。
一名医学生甚至直言不讳地和我说，这个时候去做临床工作，就有点“不务正业”了。我相信这绝不是他思想品德的问题，而是这个时代对于年轻医生来说，确实和前一代、前几代相比，都是残酷的。
为什么现在的医学生缺乏机会？有多方面原因。一是当今的社交媒体更为发达，人们对自我权利的主张也更清晰明确，谁都知道医学生成长需要练手，但自己又绝不肯成为医学生练手的对象，而在过去，人们可能根本不知道是谁给自己手术，也管不了这事；第二，我们知道，医生的成长必然是要伴随犯错的，但我们不可能会让10个医生一起犯低级错误，而是只能挑选一个人优先培养，给他“喂”手术，“喂”病人，他就可以迅速成长。而这名医生，一定是这个科室的核心人员，必定不会是来轮转的医学生；第三，在现在的技术发展下，手术的难度都是指数级提升，20年前人们的手术都是开大刀，学习机会和上手机会都多，而现在大多数手术都是微创，通常一个主刀医生配合必要的辅助就能完成了，自然上手的机会就更少了。
因此，我们就看到了韩国医学生和中国医学生共同的困境。韩国医学生扩招，因此教授们通过罢工来抵制。而中国的医学生也多，但被逼走上了过度内卷的职业困境中，无限拉长的学制，无限增加的学科，让他们的负担越来越重，而与此同时，他们在人生最有创造力和旺盛精力的20—35岁期间，不断重复低水平的劳动，而没有获得技能的提升和职业荣耀感，只是蓄积的职业倦怠不断加剧，在一些冲突矛盾下走向极端。
我也曾经参加过规培，但当时的规培一直会有非常明确的方向，就是我会不断寻找两类医生，一类医生是我想努力成为的，一类医生是我要努力避免成为的。就在这两类医生的指引下，我走到了今天。但今天的年轻医生，他们离临床的距离越来越远，成为了医疗体系内的边缘零件……这些都意味着医疗体系应当重新思考定位，充分扩大医学生的潜能，发展更多适合的岗位进行分流，而不是像韩国一样通过扩招来解决问题。扩招未必带来罢工，但仍会积累更多隐藏的矛盾。
在西方社会，医学会是控制医疗价格的主要“操盘手”。《美国医学社会变迁》一书中提到，美国医学会在成立之初，对医生没有什么管控能力。但是随着医学技术的进步，“文化权威”不断上升，因此医学教育更为复杂，医生的准入门槛良莠不齐，这时候，医学会应运而生，他们负责的最关键的一项操作就是“执照发放”。它首先解决的一个问题就是，到底什么样的医学教育能够发放执照，哪些大学能发执照。这个举措，就直接将美国医学从各种医学并存的状态，迅速收拢到以西方现代医学为基础，以微生物、解剖、生理学为核心知识体系的医学专业，也就是当代西方医学的雏形。所以，西方医学不是自然而然成为这样的，是时代的选择，也是“文化权威”的选择，同样也是医学会的选择。
当医学会控制了执照准入之后，医院、医学院、保险公司、工会都围绕医学会的准入机制建立起了庞大的资本主义医疗机器。患者量、业务量、医院分布、医学院建设，都取决于医学会一年发放多少执照。发放的执照越少，医生越值钱，发放的执照越多，医疗执业的范围更广、也更密集。
在这个制度下，尽管医疗的初衷和起源都是福利性质，但商业思考是贯穿整个医疗体系的。执照发放的增多，会降低医生群体的平均收入，增加成本，也让医生群体自诩为上流人士的资本发生贬值。
不同于此，在我国的医生看来，用“业务”、“事业”、“营收”这些词汇来形容医疗，是简单易懂的，但又是十分不切当的。我见过许多医生，但都从未见过一个医生真心希望一个人生病，好让自己可以进行治疗。医生们朴素的愿望是：疾病越少越好，但找他看病的人越多越好，因此他的价值才可以体现。一个国家的医生储备是需要有先见之明的，它要匹配这个国家的人口结构、老龄化程度、经济结构等等因素。因此，我仍然相信，当下的医学生困境也许只是暂时的，我同样建议医学生可以打开思路，不拘泥于自己即将成为哪一个科室，做哪一类手术的医生，而更应成为一名全才，在医学上可以称之为“多能干细胞”，即有多个方向分化的潜力。在未来变化的时代中，医学生可以审时度势找到自己热爱的一个方向，也是社会刚好需要的一个方向，例如在不久后到来的老龄化社会中，智能养老、早期诊断、陪诊护理、家庭适老化改造、老年生活体验、抗早衰、老年医美等等都需要各个交叉行业的医疗人才，我认为这会带来更多的机会。这就是我们比单纯控制医生数量要多出来的一层制度思考。
因此，我虽然理解韩国医生通过辞职来抵抗政府扩招医学生的行为以及背后的逻辑，但我从感性上仍不能接受作为医生可以放弃聆听关闭的急救车旁遥远的哭声，而在家里等待政府的妥协。作为社会主义国家的医生，作为人民的医生，我们其实属于人民的一部分，在人格上既不凌驾于这个群体，也不低于任何人，既没有为了暴富加入这个行业，也寄希望于磨练技术，服务更多患者，提升自己的价值，获得合理的报酬。
在医学人才储备的过程当中，邻国爆发了社会矛盾，而我国年轻医生的待遇和未来仍然是需要关注和解决的，这不止需要“上级”的照顾，也更需要全社会的重视和参与。
（作者系上海市第一人民医院胸外科副主任医师。著有《病人家属，请来一下》《医生，你在想什么》等）