难买的进口药
导读
刚进入初秋，支原体肺炎等呼吸道传染病陆续进入流行期，一篇关于进口阿奇霉素难买的文章引爆了舆论场。
文章作者是一名支原体肺炎患儿的父亲，孩子就诊的杭州市第一人民医院只能开出国产阿奇霉素注射液，进口的已经断货，而这种情况在他问询的其他多家医院和社区诊所同样存在，最终他将孩子转诊至浙江省儿童医院后才成功用上进口阿奇霉素注射液。
“浙江省儿童医院只允许给住院的孩子使用进口阿奇霉素注射液，在门诊只能用国产的。”这位父亲告诉经济观察报，文章发出后引起不少网友共鸣，有患儿家长为了用上该药，选择到医院国际部就诊，花600元挂号费找大医生看病。
据经济观察报了解，进口阿奇霉素注射液断货现象较为普遍。北京某三甲医院一位儿科医生介绍，从去年冬天开始该药就已断货。
进口阿奇霉素注射液的生产厂家是辉瑞，商品名为希舒美。在2021年6月开展的第五批国家集采中，国药、石药等6家国产厂家的阿奇霉素注射液中选，希舒美落选。
除了进口阿奇霉素注射液外，自开展药品集采以来，拜唐苹、立普妥、瑞宁得、韦瑞德等多个知名进口原研药都传出过断货。
哈尔滨血液病肿瘤研究所所长、中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长马军对经济观察报表示，目前在中国没有仿制药的获批原研药，一般在医院或者指定药店都能买到，在医院难买的原研药主要是那些已有多个国产仿制药的产品，由于集采、DRG等限制，患者在一些医院较难买到。
在断货的进口原研药中，最早受到广泛关注的是由拜耳药业生产的明星降糖药阿卡波糖，商品名拜唐苹。
拜唐苹曾被视为进口原研药积极拥抱集采的典型案例。在2020年1月开展的第二批国家集采中，拜唐苹报出了0.18元/片的低价，降幅超过91%。这个中标价格在竞争对手看来甚至低于生产成本。
在拜唐苹中标履约的两年内，多地患者发现此前随时可买的拜唐苹已经在药店买不到了，同时大医院也出现了断货。
一位医药流通行业资深人士介绍，拜唐苹的断货是因为跨国药企的生产计划往往早已拟定，集采带来的需求量激增使得其供应出现了较大的缺口。拜耳药业曾对媒体表示，在执行集采计划的两年内，其在中选省份的实际供应量远远超过了签约量。
不过，更多的断货现象发生在集采未中标的原研药中。例如，自2020年底开始执行第三批国家集采后，罗氏制药的明星产品希罗达就因未中标而陆续退出公立医院。希罗达是用于治疗结直肠癌、胃癌及乳腺癌的基础药物，在集采中，罗氏制药报价24.83元/片，远高于最高有效申报价7.6667元/片。
在同一批集采中落选的还有阿斯利康的阿那曲唑，商品名瑞宁得。阿那曲唑被称为乳腺癌的“救命药”。在这次集采中，浙江海正、杭州中美华东等四家国产厂家中标，阿斯利康的瑞宁得未中选。
2023年初，瑞宁得出现断货。一位患者告诉经济观察报，她长期服用该药，效果不错，心理上不愿意换国产，在断货后她曾向美国的朋友求购原研药，但发现价格太高，最终购买了港版瑞宁得，价格约34元/粒，远高于国产的0.9元/粒—3.5元/粒。
该患者还介绍，在2022年底要求开瑞宁得时，医生告诉她，医院的指标已用完，只能开国产药。
这里的指标可以理解为医院药品中集采药品与非集采药品的比例。集采后，不同医院需要按照申报量采购所需药品。浙江某三甲医院负责人告诉经济观察报，其医院每年的采购量是参照上年实际使用量的7—8成，再加上测算的当年自然增长量，集采药品在医院最终药品用量中大概占到7成，另外3成是集采外用药。
他表示，对不耐受集采药品、疗效不佳的患者，一般会适当开放使用集采外原研药的权限；对有独创工艺的原研药品，为了利于患者持续治疗，一般不更换厂家。
浙江另一家三甲医院某科室主任表示，集采的用药量是硬指标，完不成就不允许用进口药，任务量完成后可用进口药，但第二年集采的任务会以今年该药（国产+进口）的总量来定。
不是所有医院都采取这样的策略。北京另一家三甲医院儿科主任介绍，其医院不采购进口阿奇霉素注射液有段时间了，“如果医院有这个药，患者要求开你就得开，因为它和国产阿奇霉素都属于医保内药品，但那样就可能完不成集采指标，所以医院干脆断掉，省得给医生惹麻烦”。
马军表示，使用已有多个国产仿制药的进口原研药，在疗效及安全性一致、价格更便宜的情况下，有助于国家节约医保基金，同时减轻患者的医疗负担。
在上述文章中，患儿父亲称，孩子在用上进口阿奇霉素注射液后高烧很快就降了下来，他认为此前用了三天的国产阿奇霉素因更容易出现耐药，从而耽误了孩子病情。
前述北京某三甲医院一位儿科医生认为，阿奇霉素无论进口还是国产都会出现耐药情况，无法就该案例判断两者的药效差别。
不过，自许多原研药退出公立医院后，确实有不少患者和家属怀疑仿制药与原研药在疗效和安全性上的一致性。
中国药学会科技开发中心2022年的一项问卷调查显示，在15046位受访居民中有2558位患病人群，既使用过原研药也使用过仿制药的患者里有49%的人表示原研药使用感受更好，47%的人认为没有差别，4%的人认为仿制药更好。
实际上，仿制药因为价格便宜，在全世界都在被广泛使用。“选择药效、安全性一致的仿制药、生物类似药，这是没有错的，是我们必走的一条路，因为它比原研药便宜，美国政府也鼓励使用仿制药。”马军说。
自2016年起，中国就开始开展仿制药一致性评价，未进行一致性评价的仿制药不被允许注册，纳入集采的仿制药都需通过一致性评价。
一致性评价的方法是，原则上采用体内生物等效性试验的方法，评价仿制药和原研药在体内吸收的速度和程度是否存在差异。符合豁免生物等效性试验原则的品种，允许药品生产企业采取体外溶出度试验的方法进行一致性评价。
同时，国家医保局对部分集采中选药品进行了真实世界研究。例如，从2021年6月起，其委托首都医科大学宣武医院牵头对第二、三批国家集采的23个代表性品种进行研究，结果显示，集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。
此次研究课题组组长、首都医科大学宣武医院药学部主任张兰表示，任何药品的有效性都是概率性的，比如在糖尿病人群中，有一部分病人用某种降糖药时会出现疗效不佳的情况，原研药和仿制药中都会存在此情况。“只有通过一定规模人群的对照研究，才能得出科学结论”。
在上述中国药学会科技开发中心的调查中，有42.6%的人愿意使用通过一致性评价的仿制药，有24.5%的人不愿意使用。
马军认为，对于那些有支付能力、走商业保险支付的患者，应该使其在用药上有选择权。“当前的DRG体系，在测算病种的收费水平时，将患者自费、商保支付部分都加了进去，这导致医院不敢使用太多医保外的高价药品。而医保往往不能完全覆盖很多大病，商保是可以的，我们应该用商业保险进行补充”。