【束永前教授访谈】医保药品目录更新，为晚期非小细胞肺癌患者提供更优治疗选择
束永前 教授
南京医科大学转化学院副院长，江苏省人民医院肿瘤科主任，主任医师，医学博士，博士生导师
CSCO执行委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会常委，江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗学分会主任委员，江苏省免疫学会肿瘤免疫专业委员会主任委员，江苏省生物技术协会肿瘤生物诊断与治疗专业委员会主任委员，中国肿瘤血管生成治疗专业委员会委员，中国肿瘤脑转移专业委员会委员江苏省抗癌协会常务理事，江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会主任委员，江苏省抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主任委员。
肺癌是一种具有高发病率和高死亡率的恶性肿瘤，大部分肺癌患者在诊断时就已经处于晚期，既往以放化疗为主，但是已到达疗效瓶颈。近年，肿瘤靶向治疗领域取得突破性进展，对具有敏感驱动基因突变的晚期肺癌患者，如表皮生长因子受体（EGFR）和间变淋巴瘤激酶（ALK）融合基因，靶向药物治疗已成为一线治疗方案，能显著延长晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的生存期。既往有III期临床研究显示，靶向药物治疗对EGFR和ALK敏感突变的NSCLC显示出高达70%的临床有效性。
2017年国家基本医疗保险药品目录更新，多种疗效与安全性俱佳的靶向治疗药物都被纳入。抗血管生生成治疗药物贝伐珠单抗和TKI药物厄洛替尼也在这次列入全国医保药品目录。此次我们有幸请到江苏省人民医院肿瘤科的束永前教授，为我们介绍目前靶向药物在肺癌领域的临床应用，以及这次医保目录更新会给未来的治疗带来何种影响。
肺癌分成小细胞肺癌（SCLC）和NSCLC。目前全球肿瘤精准化治疗中，最佳的模板就是肺癌，肺癌中精准化治疗最佳的就是NSCLC，在NSCLC中，又是肺腺癌。约有40%的肺癌我们已经找到了肿瘤的驱动基因，我们把这些不好的基因进行干预，肿瘤的生长速度就会显著降低。IIIB期到IV期的NSCLC患者，在放化疗治疗有效的情况下，生存期也仅在9-11个月。
随着对驱动基因的深入了解以及分子靶向药物的研发应用，对于晚期NSCLC，特别是非鳞癌的患者，他们的生存期能延长到2年以上，甚至到达10年。在我的临床工作中，有一例驱动基因为EGFR19外显子缺失的晚期肺腺癌患者，她的生存期已到达13年，目前仍旧在我这里随访，并且她的生存质量很高。由于靶向药物的应用，使得这部分患者从中获益。
其次，还有一部分NSCLC的患者，没有发现驱动基因。东部肿瘤协作组（ECOG） 4599和周彩存教授牵头进行的BEYOND研究，把抗血管生成药物和化疗联合应用，均使得患者的生存期得到了尽可能的延长。不论是美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，还是我们中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中国版NCCN治疗指南中，对没有发现驱动基因的非鳞癌患者，均推荐抗血管生成药物和化疗联合应用，能使大部分原来生存期在1年以内的患者，延长其生存期至1.5-2年，无疑给这部分患者带来福音。例如，NSCLC中非鳞癌的患者，既往化疗后的肿瘤退缩率在26%左右，使用抗肿瘤血管生成药物贝伐珠单抗和化疗联用后，这项指标能超过54%。肿瘤退缩率提高，患者的临床症状就会明显缓解，从而增加了患者和医生的信心。
这次医保目录更新，有包括厄洛替尼和贝伐珠单抗等40多种肿瘤药物被纳入，但还没有在地方医保全面铺开。临床上，我们经常碰到，患者没有经济条件去使用这几种药物。不论是国外还是国内，肺癌的诊疗路径指南中都是推荐使用这些药物的。比如，厄洛替尼是较早进入中国市场的肿瘤靶向药物，也是第一个一线使用后能使无进展生存期（PFS）超过1年的EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类药物。由于患者经济上无法承担，从而放弃使用靶向药物，不仅使肺癌的疗效很差，也不符合临床诊疗规范。因此，这类肿瘤靶向药物能进入医保，无疑给医生一种武器，不仅能给患者家庭减轻负担，给病人带来生存获益，也能促进我国肿瘤规范化治疗的进程。
贝伐珠单抗最早用于晚期转移性结直肠癌，在一线、跨线和维持治疗阶段均可应用。我国周彩存教授牵头开展一项BEYOND研究，根据我们中国人的体质特征，调整紫杉醇的用量。这项研究结果发现，和ECOG 4599方案相比，化疗基础上加用贝伐珠单抗能使治疗有效性翻倍，且肿瘤退缩率显著升高，为我们临床肿瘤用药提供很好的依据。我曾经在临床中见到，肿瘤性胸水的患者，常规化疗效果不明显，使用贝伐珠单抗后，胸水量迅速减少。贝伐珠单抗对于有胸水的NSCLC非鳞癌患者，临床症状缓解很明显。贝伐珠单抗能够进入医保，显然能使这部分肿瘤患者获益。
厄洛替尼属于第一代TKI，也是第一个一线使用后PFS延长超过1年的药物，它的生物活性度较强。我国吴一龙教授曾经做过一项二线使用厄洛替尼的临床研究提示，厄洛替尼的疗效似乎优于吉非替尼。第二，肺癌伴脑转移的患者很多，厄洛替尼的脑脊液血药浓度显著高于其他TKI类药物。第三，厄洛替尼的主要副作用是皮疹，但是和其他同类TKI相比，它的肝功能损伤率很低。目前厄洛替尼的使用较为广泛，对于证实存在EGFR突变，或伴有脑转移的NSCLC非鳞癌患者，我们较为倾向选择厄洛替尼作为一线治疗药物。