无防护措施盲目施救，3人死亡！14人被问责
2023年3月23日15时05分
位于孝义市高阳镇东辛壁村的
山西普尔特药胶生产有限公司
围墙外西北处的一污水处理池
发生一起硫化氢中毒事故
共造成3人死亡
直接经济损失约315万元
近日，吕梁市应急管理局公布该起事故的调查报告。经调查认定，孝义市“3·23”山西普尔特药胶生产有限公司事故是一起因硫化氢中毒造成的较大生产安全责任事故。
事故发生经过
2023年3月23日上午10时许，东辛壁村村民郭＊坚去田＊＊家与其商量约定下午到污水处理缓冲池去看看，完善管线安装及淤泥清理和还需要准备的配件及所需物料。
当天14时30分左右田＊＊和郭＊坚、郭＊茂、李＊康四人从东辛壁村出发，15时左右四人到达事故池，田＊＊安排郭＊坚等其余三人到事故池察看，便独自一人走到更北面另外两个原海华煤化工有限公司消防水池旁边。
与此同时，郭＊坚等三人登上事故池顶，李＊康先进入污水处理缓冲池顶的防雨棚，随后郭＊坚进入，不一会还站在防雨棚门口的郭＊茂呼喊田＊＊赶紧过去（后经查看郭＊茂手机通话记录显示，郭＊茂在进入防雨棚前的15：05曾拨打120急救电话），随后又进入防雨棚。
田＊＊听见呼喊后立刻跑到池顶的防雨棚，发现李＊康在池内趴着，脑袋在污泥里埋着，郭＊坚仰面躺在池内，只能看见其肚子和脑袋；郭＊茂侧着身子躺在污泥里，田＊＊呼喊三人姓名但未得到回应，随后于15时08分拨打119救援电话，15时15分拨打120急救电话。
其他情况
事故池的东南部有一个污水处理生化池，该生化池为2021年经江苏宜兴生化水处理设备厂设计，由任＊外聘当地施工队进行建设，2010年建设完成，生化池内部分为5个格子，其中一个格子为污水处理缓冲池，在调试过程中发现生化池内的污水处理缓冲池容积不够，需要再建一个污水处理缓冲池。2022年4～9月山西普尔特药胶生产有限公司临时负责人田＊＊又将新增建的污水处理缓冲池工程交给同村村民郭＊坚组织施工。郭＊坚在无施工资质的情况下自己垫资，又雇佣本村村民郭＊茂、李＊康等多人，利用已关闭的原山西海华煤化工有限公司遗留雨水池，加高2米改建而成。同年8～11月，田＊＊未经设计、未经批准自行指导安装了管道及附属设备，且与山西普尔特药胶生产有限公司污水处理设备及孝义市城市排水管网连接并进行调试，目前尚未交付使用。在整个建设前后，未办理任何相关的审批手续，属违法建设工程。
事故直接原因
调查认定造成本起事故的直接原因是：李＊康在未采取任何防护措施的情况下盲目进入未经设计，且无任何机械通风设施和检测报警装置并存有淤泥的缓冲池内，不慎掉入淤泥，淤泥被搅动后硫化氢气体大量溢出并超过人体接触限值，造成人员急性中毒窒息死亡。郭＊坚、郭＊茂在未采取任何防护措施的情况下相继盲目进入施救导致事故进一步扩大。
事故调查报告指出，田＊＊作为山西普尔特药胶生产有限公司临时负责人，对该作业现场不了解未能及时给予安全指导。对此次事故的发生负有直接责任。已移交司法机关追究其刑事责任。郭＊＊，作为包工头，在未采取任何防护措施情况下冒然进入有毒有害受限空间，导致人员中毒死亡。对此次事故的发生负有直接责任，因其死亡，免于追究。任★，山西普尔特药胶生产有限公司实际控制（股）人。作为企业实际管理者，对临时指定负责人田＊＊管理督促不到位，放任自流，没有提醒配套建设项目要合法合规，对此次事故的发生负有主要责任。建议由吕梁市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其作出行政处罚。事故调查报告还建议对涉及的12名公职人员作出组织处理或党政纪处分。
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