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北京大学人民医院心内科许俊堂教授于近日在南京”法国医学日” 进行了题为《中国心肌梗死整体救治面临的某些挑战》的演讲，现将精彩内容摘录如下：

内容概要

1. 中国心血管疾病近年死亡率情况 & 介入治疗现状

2. 中国急性心肌梗死救治现状

1) 院前救治

-案例分析

2) 院内急救

-案例分析

3) ST段抬高ACS的治疗对策

4) 非ST段抬高ACS的治疗原则

3. 心脏标志物的临床应用

1) 案例分析

2) 胸痛标志物的联合应用价值

4. 冠心病防治忠告和小贴士

1. 中国心血管疾病近年死亡率情况&介入治疗现状

全球范围内，心肌梗死是头号杀手，而脑卒中是第一位的致残原因。我国的情况也同样不容乐观，根据《中国心血管病报告 2015》，2014年城乡居民心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。农村CVD死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。

图1：1990 ~2014年中国城市居民主要疾病死亡率变化。来源《中国心血管病报告2015》

图2：1990～2014年中国农村居民主要疾病死亡率变化。来源《中国心血管病报告2015》

2002～2014年急性心肌梗死（AMI）死亡率总体呈上升态势，从2005年开始，AMI死亡率呈现快速上升趋势。农村地区AMI死亡率不仅于2007、2009、2010、2011年数次超过城市地区，而且于2012年开始明显升高，2013、2014年大幅超过城市水平。

图3：2002～2014年城乡地区AMI死亡率变化趋势。

据国家卫生计生委冠心病介入治疗质控中心PCI网络申报数据：中国PCI总例数增加趋势明显，但增幅呈下降趋势，2014年增幅为近五年来最低。

图4：2009年～2014年中国冠心病介入治疗例数及年度增长率。来源《中国心血管病报告2015》

2. 中国急性心肌梗死救治现状

中国的心肌梗死发病率和死亡率呈上升趋势，急性心肌梗死一半以上的死亡发生在到达医院之前。住院病死率已下降至8%以下，但院前死亡的比例反而上升。对于急性心肌梗死，再灌注治疗（主要是直接PCI，其次溶栓）的比例持续上升，但仍然不够。二级预防措施有待进一步强化和落实，而心脏康复在国内刚刚起步。

急性冠状动脉综合征（ACS）是冠状动脉粥样斑块破裂基础上血栓形成导致的临床综合征，根据冠状动脉闭塞的程度，又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NST-ACS），其中STEMI是冠状动脉急性血栓性完全闭塞的结果。

图5：急性冠状动脉综合征

Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.

Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.

急性心肌梗死（STEMI）最根本的治疗措施是及早开通闭塞的心脏血管，恢复冠状动脉前向血流，挽救濒临死亡的心肌，挽救生命。

急性心肌梗死的救治大致分为（下图）：

• 院前救治；

• 院中的再灌注治疗，包括溶栓和直接经皮冠状动脉介入干预（PCI）；

• 出院后二级预防及康复。

图6：ACS院前、院中及出院后诊治流程图

1) 急性心肌梗死的院前救治

分患者方面的行动，和急救系统的措施。

患者方面 - 发病后，患者必须及时通知急救系统，以及适当处置和用药。

急救系统的措施 - 包括院前除颤，院前溶栓和院前启动直接PCI。

患者的适当处置和用药

案例

男性65岁，晚上7点多突感胸痛，出冷汗，头有点晕，家人赶紧取来两颗硝酸甘油舌下含服了，过了10多分钟不见任何缓解，李先生又含服了一片，不一会儿就见面色发白，呼吸困难，浑身冷汗，衣服都湿透了，还呕吐了2次，家人这才赶紧拨了120急救车于晚9点钟赶到了李先生家，迅速赶往北京市区内的一家大医院。

由于路程遥远加上塞车，晚上10：20救护车方才达到该院急诊室，李先生已经浑身冷汗、四肢发冷，心电图显示广泛前壁心肌梗死，当时血压最低到了78/50mmHg，由于救治及时，很快行直接PCI，患者方才转危为安。

案例分析：本例中，李先生舌下含服硝酸甘油不但没有起到缓解胸痛的治疗作用，还使得病情进一步加重，出现了类似休克的表现，并且延误了一些早期最宝贵的救治时间。

关于硝酸甘油

舌下含服的硝酸甘油是缓解心绞痛的药物，类似于去痛片治疗头痛。它的作用包括扩张冠状动脉改善心肌血供，扩张静脉和动脉降低心脏的前负荷和后负荷。需要强调的是，硝酸甘油虽是急救药物，但不是救命药物，它主要缓解心绞痛，对因冠状动脉闭塞导致的心肌梗死没有影响，如果应用不当，对ST段抬高的心肌梗死还可能有害。

其他相关的药物包括“速效救心丸等”。速效救心丸的主要成分有冰片、丹参等，含少量硝酸甘油，可能有缓解症状的作用，但是缓解心绞痛的效果不及硝酸甘油。

心肌梗死患者使用硝酸甘油的正确方法

严重胸痛超过5分钟或者口服硝酸甘油后5分钟胸痛不缓解甚至加重，应该立即呼叫急救中心，而不是继续含服硝酸甘油。

如果硝酸甘油有效，方可继续含服使用，但最多可以含服三片，间隔至少5分钟，并在情况缓解后尽早去医院就诊。

非心绞痛患者，低血压、休克患者或者晕厥/虚脱的患者，已经确诊的ST段抬高心肌梗死患者，心率过快或者过慢等患者禁止含服硝酸甘油。

关于呼叫与转运，心肌梗死患者需要注意的严重胸痛不缓解，直接或者首先呼叫急救中心，而不是自己的家人、朋友、同事甚至医生，不可打车或者乘自家车。

院前除颤

关于AEDAED是一种急救设备，操作简便。在发达国家，一般中小学都有相关的急救知识的培训，应用非常普遍。AED可以为心脏病突发的患者进行电除颤，帮助发生心室颤动的病人恢复心律。 根据公开资料，中国目前已配备的AED设备数目不超过1000台。从2006年开始，北京首都机场开始配备AED，三个航站楼共配有76台（下图）。

图7：首都机场的AED

院前溶栓

院前溶栓如果在发病30分钟内进行，可以不发生心肌梗死。黄金时间是1小时，最好是能在2小时内开通，如果在3小时以内院前溶栓，其效果不差于直接PCI。

启动直接PCI可能出现的时间延误

直接PCI可能会出现的延误包括院内和院外的延误，有些是病人方面的延误，有些是医疗系统的延误。从患者发病到接触医务人员，从医务人员接触到再灌注治疗，以及转运PCT，每一个环节均可能出现延误。 

院外延迟院外延迟可能的原因有：

• 患者未及时联系急救系统

• 急救系统的延误

• 交通问题

• 未将病人送具备直接PCI条件的医院

• 未能与收治医院沟通

院内延迟的应对措施解决院内延迟可从以下几个角度入手：

• 全天候介入团队，并能在20~30 min内启动导管室

• 绿色通道，绕行急诊科和绕行冠心病重症监护病房

• 缩短沟通和知情同意时间

• 心导管室配备STEMI急救药物包

• 建立“先救治后交费”的机制

PCI延误真实案例

男性48岁，北京阜外医院旁做小生意。周五下班回家饭后持续胸痛发作，2小时后被送至北京大学人民医院急诊室。心电图示广泛前壁心肌梗死，随即决定行直接PCI治疗。但谈话遇到了障碍，急诊医生、绿色通道值班医生以及心内科值班二、三线轮番劝说，患者只相信阜外医院，不断与阜外医院专家联系，但他认识和信任的3个专家都在外地，最后他决定等阜外医院专家第二天回来去阜外医院治疗。

2) 急性心肌梗死的院内急救

案例

男性73岁，上腹部不适伴呕吐2h来急诊室就诊；心电图V1-6、I、aVL导联ST段抬高；因症状“不典型”，行肌钙蛋白I（TnI）检查，第一次结果阴性，接诊医生仅将患者留观，做一般对症处理。患者复查TnI升高，于14h后收入CCU，因胸腹部不适反复发作，上级医生决定紧急行PCI，结果前降支完全闭塞，介入手术开通了血管（下图）。

图8：患者心电图和冠状动脉造影结果

胸痛中心的作用- 依托急诊室，关联急救系统、CCU和导管室- 协调患者直接PCI的早期快速诊断和再灌注治疗流程- 对接诊的胸痛患者进行快速甄别，危险分层，初步处理，留观，建议出院或者转入相应专科治疗或者门诊治疗。

3) ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗对策

三个原则：

• 尽早（时间就是心肌、时间就是生命）

• 充分（冠状造影TIMI 3级血流和心肌水平的再灌注）

• 持续地开通梗死相关动脉（无再闭塞和再梗死、无再狭窄）

手段方面包括直接PCI、溶栓疗法及二者的合用；溶栓与抗栓合用；院前治疗与院内治疗结合。

4) 非ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗原则

非ST段抬高ACS治疗的原则是通过有效的药物（如抗栓、抗缺血）和介入干预，防止发展到STEMI，防止发生猝死，改善远期预后。所有NSTE-ACS患者应常规进行危险分型（GRACE、TIMI积分等），基于危险分层，在强化药物治疗基础之上，应实施积极的介入干预策略，过度保守治疗增加STEMI和猝死的发生率。

根据〈2015欧洲非ST段抬高型急性冠脉综合征指南〉：

1. 若存在以下极高危特征，推荐立即行介入治疗(<2小时)

包括：血流动力学紊乱或心源性休克;复发或持续性胸痛且药物治疗无效;致死性心脏骤停或心律失常;心肌梗死机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移;复发动态ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高

2. 若存在以下高危特征，推荐早期介入治疗(<24小时)

包括：与心梗相关的肌钙蛋白改变;复发动态性ST段或T波改变;GRACE评分>140

3. 若存在以下中度危险特征，推荐介入治疗(<72小时)

包括：糖尿病;肾功能不全;左室射血分数<40%，或心衰;早期梗死后心绞痛;近期PCI治疗史;已往心脏搭桥史

案例

女性56岁，间断胸痛发作1日于周五下午收入病房。入院常规治疗后，患者周末2日仍反复发作胸痛，伴心电图ST段明显压低（>2mV），同时血压下降。周一晨交班，患者突发意识丧失，经抢救无效死亡。

3. 心脏标志物的临床应用

在STEMI，所有心脏标志物都有大幅度升高，都有很好敏感性。STEMI症状出现后血循环中标志物升高时间分别为：Myo 1～2 h，CK-MB 2～3 h，cTnI/ cTnT 3～4 h。肌钙蛋白在STEMI患者血液中存留的时间分别为TnI 7-10天，TnT 10-14天。STEMI的诊断首先基于症状和心电图变化，一旦诊断确立或者高度可疑，应立即启动再灌注治疗，绝不可等待心脏标志物结果再行干预，任何原因的时间延误都是心肌甚至是生命的损失。

图9：STEMI后心脏标志物的变化

在NSTE-ACS患者，只有肌钙蛋白是敏感而且特异的指标，临床要求常规检测。肌钙蛋白是NSTEMI的诊断标准，也是NSTE-ACS危险分层和治疗决策的主要依据。

图10：NSTE-ACS患者心脏标志物的变化

NSTE-ACS患者的数量大约是STEMI的数倍。例如，美国每年因急性冠状动脉综合征住院约有157万，其中124万为不稳定性心绞痛（UA）或NSTEMI，约33万为STEMI。虽然STEMI的住院病死率可能高于NSTEMI， 但NSTEMI患者累积一年死亡率甚至高于STEMI。

图11：STEMI vs NSTEMI – 一年累积死亡率

NSTEMI的一些特点

• 肌钙蛋白是诊断标准
  

• 更高龄发生率更高

• 症状往往不典型，未就诊、误诊和漏诊率高

• 鉴别诊断的压力大

• 远期死亡率高

• 干预难度大和延迟干预

• 合并疾病、合并用药多

关于床旁肌钙蛋白 （以Biosite为例）对于NSTEMI的诊断，如果以中心实验室TnI>0.2 ng/ml作为诊断标准，则床旁检测：

• 敏感性为68.18%

• 特异性97.06%

• 阳性预测值93.75%

• 阴性预测值82.5%

• 误诊率2.94%

• 漏诊率31.82%

• 符合率85.71%

因此，在非ST段抬高的ACS，我们建议：不宜单独使用POCT（point of care）设备；采血除进行床旁检测外，应留存血标本，送中心实验室复测；阴性结果者，如果疑为ACS，应在6-12小时后采血复测或送中心实验室检测。

关于高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白具有如下特点：

• 50%以上的正常人可测，最好超过95%（水平4）

• 第99百分位CV< 10%

• 第99百分位定义更加精准

• 为早期标志物

- 更早的诊断和排除诊断- 及早启动其他诊断和治疗流程，或及早出院- 更早的治疗决策

• 敏感性提高，减少漏诊

• 生物学特异性提高，诊断的准确性提高

案例

74岁女性，持续胸痛3日，反复检查心电图无变化，数次检测肌钙蛋白不升高。患者既往血压稍高，查体血压正常，两侧对称，心脏未闻及杂音。入院后一直按照ACS治疗，请问当前诊断是否正确，还可能什么病？结果：

上级医生查房，X线胸片心底部增宽比较明显，结合临床、心电图和肌钙蛋白结果，当即怀疑主动脉夹层，当晚行CTA检查，证实为主动脉夹层，患者两天后治疗无效去世。

此例特殊之处在于无明显高血压，无明显杂音，两侧血压相等，由于老年人，胸痛没有那么剧烈，反应没有那么重。

持续胸痛的同时肌钙蛋白不升高，让我们排除了ACS的可能性。

2)  胸痛标志物的联合应用价值

10余年来，我一直建议取消传统的心梗三项，CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白组合应该被摒弃！

与此同时，建议经典心脏标志物包括Troponin，NT-proBNP（BNP） 和D-二聚体三项，成为胸痛和呼吸困难诊断的新标准。

肌钙蛋白

• 敏感同时特异的心肌结构毁损标志物

• NSTEMI的诊断标准

• 危险分层的主要依据

• 预后指标

• 治疗决策的主要依据

BNP（NT-proBNP）

• 高度敏感和特异的心脏功能变化的标志物

• 急性心衰结合临床诊断的阳性预测值较高

• 对于心衰诊断具有非常高的阴性预测值

• 连续监测可以协助判断心功能变化，估计治疗效果以及判断预后

D-二聚体

• 凝血瀑布反应和血栓形成的特异标志物

• 血栓栓塞性疾病敏感的标志物，具有高的阴性预测值

• 与疾病严重程度及预后有一定关联

• 诊断DIC的指标之一

作为急诊三项，经典心脏标志物联合使用可应用于：

1. 重症病人危险评价或危险分层；

2. 疾病的诊断和鉴别诊断；

3. 高危病人的筛查；

4. 各种情况下心脏损害评估。

作为重症三项，经典心脏标志物联合使用可用以诊断或监测：

1. 血液动力学异常或心衰；

2. 严重感染；

3. 损伤及创伤；

4. 合并症；

5. ACS；

6. DIC及静脉血栓栓塞；

7. 器官功能状况。

4.  冠心病防治忠告和小贴士

二胡与双心门诊

- 忌胡吃乱喝，易引起代谢综合征

- 忌胡思乱想，易焦虑抑郁综合征

- 心内科有两种病，一类是心脏疾病，另一类是心理疾病，双心门诊由此应运而生

冠心病防治的加减乘除加-增加STEMI患者直接PCI的比例减-减少低危患者PCI的比例乘-县级医院应逐渐开展和普及PCI治疗除-通过控制危险因素，减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生

心脏康复五大处方- 药物处方- 运动处方- 心理处方- 营养处方- 戒烟处方

关于互联网医学与精准医学- 不能代替医患之间面对面的交流 - 不能代替问诊和病史采集

• 详细准确的问诊和病史采集帮助我们确立正确的前进方向，建立合理的诊断思路和行动流程，甚至有些疾病单纯凭问诊即可诊断，如典型的冠心病、心绞痛，问诊的重要性怎么强调都不过分

- 不能代替医生本人的技术、思维和情感

中国心肌梗死的防治现状- 现实严峻- 挑战不少- 机遇很多- 实施有难度- 拐点未达到

作者的忠告- 防治动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）：应该从娃娃抓起，从生活方式着手，及早发现和有效处理各种相关危险因素 - 动脉粥样硬化是一种全身性病变，需要全方位的干预策略，需要全程设防- 只有综合治理，常抓不懈，才能保证长治久安；要打防结合，严打不如严防

作者的小贴士- 住得离医院近些或者交通方便（院区房）- 私人医生或者保健医生- 家里有个学医的- 交个医生朋友- 严重胸痛不缓解第一时间给急救中心打电话

- 高危患者装备AED或者安装ICD

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