晚期肿瘤患者别开刀，开一个死一个（上海瑞金前院长朱正纲）
朱正纲 原上海交通大学医学院附属瑞金医院院长
1976年毕业于上海第二医学院，主任医师、外科学教授、博士生导师。 中国医师协会常务理事、中国外科医师分会副会长兼上消化道外科医师专委会主任委员、中国抗癌协会常务理事兼胃癌专业委员会主任委员、上海市抗癌协会副理事长兼胃肠肿瘤专业委员会主任委员、上海医学会副会长兼外科学会主任委员。
“不要再开刀了，开一个，死一个。”去年起，朱正纲开始去“拦刀”，他在不同的学术场合跟医生们说，不要轻易给晚期胃癌患者开刀。
“我不知道我能拦下多少刀。”坐在办公室，朱正纲教授神色凝重。
他是上海瑞金医院胃肠外科的带头人，也是我国胃癌诊治与研究专家，就是他领衔的“一滴血筛查早期胃癌”正从实验室向市场转化。但近一年半，他的重心摆在胃癌晚期患者身上。
按现在的普遍认识，手术切除是这类患者的最后希望。可朱正纲不这样想，这一年来他到处去“拦刀”。他说开刀没用，还会起反作用。
朱正纲顾不上得罪同行，他着急的是明明有更好的治疗方法了，但太多医生不了解或不敢尝试，结果是一些患者牺牲在“未进步”的医生手里。
人类对抗肿瘤已逾百年，新英格兰医学杂志曾说，回首过去200年，人类对肿瘤的认识已从盲人摸象跨越到管中窥豹。那么，下一步怎么走？
朱正纲医生的鼓与呼，让人意识到一种被忽略的可能性：人类对抗肿瘤百年，比起科技的创新与进步，人的观念进步更重要。
近日，第十一届全国胃癌学术会议在北京举行，朱正纲担任大会共同主席。在这个我国最高级别的胃癌大会上，一系列新数据让他轻松不起来。
去年，全球新增100万例胃癌患者，中国占42%。这数字每年这样增加着，构成一个庞大的患病群体。胃癌在我国各类肿瘤的发病率和死亡率都已排名第二。
“我们的问题是胃癌早期病例太少，仅占10%，也就是说90%新发现的胃癌都到了中晚期。对比我们的邻居，日本、韩国的早期胃癌发现率达到50%-60%，个别发达城市达到70%。”朱正纲说，胃癌早期发现水平跟经济水平有关，将早期胃癌筛查纳入医保、推广早筛项目、全民健康宣教等都有助于发现早期胃癌。
这些年，我国利用早筛项目、内窥镜（包括胃镜）等手段，将我国的胃癌早期发现率从3%拔到了10%，但面对大量晚期患者，这个数字是苍白的。在瑞金医院，早期胃癌发现率已经达到22%，大大超过了“国家水平”，但这仅仅是在一家医院。
因为早期诊断率还不高，大量病人拖到了晚期才被发现。
这天上午，朱正纲看门诊，47岁的女病人两年前查出胃癌，晚期，在上海一家知名三甲医院开刀。但现在，肿瘤复发了，且大面积转移。一双儿女焦急地跑来问朱正纲怎么办。朱正纲看着她的手术记录，内心翻江倒海。
癌细胞美得甚至有点像艺术画，但它们也极其狡猾，会“伪装”，也会躲避人类的免疫系统，一代代医生在致力于搞清楚肿瘤到底是如何发生、发展的。
“我们对中晚期胃癌的认识已经落后了。”朱正纲记得老师傅培彬、林言箴这代人常说肿瘤能开刀的，肯定首选开刀。这之后，再化疗、放疗。老一辈对这种治疗方法形象比喻说：就是先把大山（肿瘤主体）搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉。
学术上把这称作“去肿瘤负荷手术”，走到今天，这种治疗观念已深植于全国大小医院，晚期病人跑到医院里，来一个，就开（刀）一个。
可怖的是，就跟踪一年看，晚期病人开刀后没多久就复发了，生存期很短。
“不要再开刀了，开一个，死一个。”去年起，朱正纲开始去“拦刀”，他在不同的学术场合跟医生们说，不要轻易给晚期胃癌患者开刀。
朱正纲不是唯一的“拦刀医生”，与他一道奔走的，还有北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生。他们说，希望把整个肿瘤治疗行业的观念转变过来。
让这群大多是外科医生的西医反思手上这把刀的，是近两年国外提出的“转化治疗”新概念。
这是一项前瞻性研究，它颠覆了传统的肿瘤治疗观念，认为肿瘤治疗应该是在手术前先把病灶控制好，把转移灶缩小甚至消除。就是先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再开刀，达到手术切除甚至根治的结果。
“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”（简称NIPS治疗）就是基于这个概念的新治疗方法。一年多前，瑞金医院开始探索这种治疗方法，结果令医生们吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的NIPS治疗后，再接受肿瘤手术切除，存活至今。
而此前，医生给他们的生存期预判仅仅是3-6个月。
“要是去了其他地方治疗，现在怕是已经装进‘小盒子’了。”一个在瑞金医院接受NIPS治疗的胃癌晚期患者感激不已。这个患者治疗至今已一年多。
瑞金医院应用NIPS方法已治疗30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中RO切除（相当于肿瘤彻底切除）达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。
超过七成的晚期患者治疗后得到肿瘤彻底切除，这个成绩让国际同行都侧目，对这群医生而言跟打了兴奋剂没两样。
“原来我们一个都做不到。”朱正纲说，这一年半给他们一个很重要的提示，技术上的创新是重要的，但观念的创新更重要，不然，难的东西永远没人去碰，也就永远难以有突破。
这群首先被刷新了观念的医生堪比“种子医生”，他们开始传播新观点。
“我们担心全国千千万的基础医院还在实践旧理念，一批批患者白白地牺牲。”
“我们不像国外有指南，一旦更新全国通行，我们没有这套体系，大医院一定要站出来喊，告诉大家新的方向。”
医生说，我国大小医院林立，要让医生的观念迭代，现下唯靠“种子医生”出来喊话。这样的传播效率有限，随机性也很大，但这是现状。
不过，“种子医生”要把新观念传播出去，并不容易。
“中国胃癌晚期病人开刀都活不过一年，其中有学术因素，也有非学术因素。学术因素是我们现在的治疗技术、水平还有限。非学术因素有收入分配、医疗服务定价等，比如，开刀对医生来说，收入更高些。”朱正纲谈到。
医生应该考虑的是怎么延长患者的生命，如何规避“非学术因素”干扰？在瑞金医院，朱正纲和同事们已在探索多学科联诊模式（MDT），肿瘤内科、病理科、放射科、外科医生坐到一起讨论，为每个病例制定治疗方案，而不是“不由分说地拉去开刀”。
“过去我们外科一味追逐开刀，手术难度很大，医生也很累，手术后的效果还不好。现在讲求的是转化，怎么把晚期转化到相对早期，降期对患者来说是天大的好事。”
朱正纲现在更愿意称自己是“肿瘤医生”，外科医生更关注开刀漂不漂亮，拿不拿得下，肿瘤医生则更关注患者到底能活多久，活得好不好，这有本质区别。
在与肿瘤的过招中，外科已显露出它的极限。
为什么晚期胃癌患者在术后活不过一年？朱正纲分析，晚期肿瘤扩散广，转移灶往往开不干净，结果在手术打击之下，肿瘤自带的免疫系统受到刺激，导致它们启动更强烈的反扑，在生物学上就能观察到肿瘤细胞加速增值，临床上就会观察到晚期胃癌患者在手术后很容易复发，且来势汹汹。
“转化治疗”这种国际上的最新肿瘤治疗正是试图规避外科的局限。
尝到这种治疗的甜头，令朱正纲这样的“种子医生”现在迫切地想做三件事：
第一，让社会知道晚期病人不要“病急乱投医”，不要轻易放弃。
第二，想对医务人员说，观念要更新。
第三，继续坚持基础和临床相结合的研究。
“我真有点急了，‘转化治疗’可以挽救一大批病人，但这个理念远没普及。”
朱正纲算了算，瑞金医院也好、协和医院也罢，一年胃肠外科也就看三五千例病人，对比每年全国新增的42万例胃癌患者，真是大海中的一滴水。
“种子医生”正绞尽脑汁想着怎么把声音再放大。
朱正纲致力于牵头全国的多中心研究，希望纳入更多病例，进一步复制、推广成功经验，并结合基因测序、关键基因筛查、个性化用药等基础与临床结合的角度做深入探究。
这个经验国外学术界也很期待，因为国外晚期病例有限，大部分病人在早期就被发现了。■
【延伸阅读】
夏季是肿瘤复发高峰，肿瘤患者宜食参调理（附食疗方）
夏季是肿瘤复发高峰，患者应慎食生冷苦寒之物。体质偏“热”患者宜服用生晒参、西洋参等，体质偏“寒”的患者宜服用党参、红参、边条参，建议服前先咨询医生。
来源：广州中医药大学第一附属医院
作者：翁淑贤，通讯员：方宁、张秋霞
三年前因乳腺癌动过手术的张姨入夏以来经常寝食不安，刚开始还以为是天气太湿热，影响了睡眠和胃口，但近个把月来家人发觉她明显消瘦，劝她到医院检查，发现她的老病又复发了。
夏季是许多肿瘤患者发作、复发的高峰时间，在这个酷热的时节，患者若调养不当，进入秋冬季或可加重病情。专家提醒肿瘤患者在夏季慎食生冷苦寒之物，但日常饮食也不宜太过清淡，以免“牺牲”了营养。另外，肿瘤患者经过手术放化疗等治疗之后，身体较虚，患者可咨询医生辨清自己的体质特点，在此基础上适当服用参类以调养。
夏季肿瘤病患易复发
夏季是肿瘤复发的高峰。广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主任医师吴玉生介绍，资料显示，夏季肿瘤的转移复发率可高达四五成。因为过了夏至，温度高，湿度大，潜伏在患者体内原本处于“休眠状态”的肿瘤细胞也易重新变得活跃起来，因此造成癌病发生或转移复发。“肿瘤患者若能在夏季通过日常饮食进行调养，不但有助于平安度夏，秋冬时节也可以过得更舒坦些。”
“许多肿瘤患者夏季食欲下降，调养脾胃很重要。尤其是放化疗的患者，更应通过饮食扶正补虚。” 吴玉生指出，在营养方面，不少人以为肿瘤患者应该忌口，但就目前的研究来看，虽然夏季的饮食提倡清淡，但这类特殊人群却不能一味强调清淡而“牺牲”营养。总体来说，还是应以均衡营养为主，除却辛辣、煎炸、油腻外，其他不必过分讲究。
夏日进补：辨体质服参有助调养
中医认为，夏季高温除了耗津液，也会比较耗气，而肿瘤患者经过手术放化疗等治疗之后，身体损耗大，更虚。虚则更应补之。但夏天该不该补，如何补才得当？这是许多患者及其家属最关心的话题。
“许多家属常来问我：现在是否适合服用参类？”吴玉生称，答案是明确的：当然可以！
据了解，目前常用的参类包括党参、红参、白参、糖参、高丽参、生晒参、太子参（孩儿参）、边条参、长白参、西洋参（花旗参）、野山参等，另外，根据品质情况及产地和生长环境不同，还把人参分为野山人参、园参和高丽参三个品种。现代药理研究发现，人参主要含十多种人参皂甙，以及人参快醇、糖类、多种氨基酸和维生素等。有抗心律失常，抗衰老的作用，人参有效成分的抗肿瘤作用已经得到实验证实。
但患者到底应该服用哪一种参，倒是颇有讲究。吴玉生指出，服用参类一定要因人制宜，区别对待，一定要先辨清楚患者的体质状况再选用适当的参类。一般来讲，体质偏“热”的患者宜服用生晒参、西洋参等；体质偏“寒”的患者宜服用党参、红参、边条参等，但建议患者服用前还是先找医生咨询更保险。
肿瘤患者夏季常用食调方
1、鱼腥草肉丝紫菜汤
【用料】鱼腥草（鲜品）50克，瘦肉100克，紫菜20克。
【制作】瘦肉洗净切丝，入锅炒片刻备用。鱼腥草去杂质，加入清水大火煎煮15~20分钟，去渣留汤备用。紫菜加水浸泡,将鱼腥草再煮沸，加入瘦肉丝和紫菜，煮10~15分钟即可。
【功效】清热祛湿，解毒润燥。
2、胡萝卜马蹄猪肉汤
【用料】胡萝卜250克，马蹄150克，猪腿肉200克。
【制作】胡萝卜去皮切段，马蹄去皮，加水和猪肉，大火煮沸后，小火煮1.5~2小时即可。
【功效】清热祛湿，生津润燥。
3、薏仁粳米水蛇肉粥
【用料】水蛇肉200克，薏仁50克，粳米50克。
【制作】水蛇肉切丝，同薏仁、粳米加水煮烂，调味服食。
【功效】清热祛湿，生津润燥。■
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