多读书真的可以防痴呆吗？
导语：我读书少，你别骗我。
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中国是世界上痴呆人数最多的国家。
今年年初，宣武医院贾建平教授团队发表在《柳叶刀-神经病学》（Lancet Neurol）数据显示，目前我国有共计5000多万痴呆与认知障碍人群。其中，痴呆人数已超过1000万。而根据中国疾病负担报告称，过去10年间，老年痴呆死亡人数增长了57.8%，在所有疾病中排名第五位。
我国60岁以上人群痴呆发病分布。Dementia in China: epidemiology, clinical management, and research advances. Lancet Neurol. 2020 Jan;19(1):81-92. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30290-X.
万幸的是，越来越多的流行病学数据表明，痴呆是可以预防的。其中，教育一直是公认的痴呆保护因素。2016年上海复旦大学附属华山医院郁金泰教授团队的meta分析显示，受教育程度每多1年，老年痴呆的风险降低7%。然而，关于两者关系的证据几乎都来自观察性研究，因此教育与痴呆之间的相关性仍不得而知。
11月23日，发表在《美国流行病学杂志》（American Journal of Epidemiology）上的研究对上述结果产生了质疑。来自美国、德国和瑞典三国的科学家瞄准了80年前在瑞典展开的一次教育改革，当时该国的义务教育从6年延长到7年。出生于1920-1936年、参与了教育改革的人在研究期间（1985-2016年）已达79-96岁高龄，研究人员将此130万人的教育程度与痴呆的诊断进行关联性分析。
结果发现，在控制了混杂因素后，教育改革与痴呆发生的因果效应小到几乎可以忽略不计（主效应HR=1.01）。但观察性分析发现，教育确实与痴呆的发生呈负相关。在教育年限方面，当不超过14年（即高中教育）时，每多一年教育能降低3%因痴呆住院或死亡风险。在最高教育程度方面，与只接受义务教育（7年）的人相比，接受大学教育的人痴呆风险降低18%。
教育年限和最高教育程度与痴呆风险的关系。Does prolonged education causally affect dementia risk when adult socioeconomic status is not altered? A Swedish natural experiment on 1.3 million individuals. Am J Epidemiol. 2020 Nov 23:kwaa255. doi: 10.1093/aje/kwaa255.
进一步分析发现，教育改革对社会经济效应，例如收入的影响也十分有限。因此研究人员认为，在不考虑社会经济效应的调控作用时，教育并不能作为预防痴呆的可控因素。
其实，有关教育与痴呆之间的迷思已在学术界争论了几十年。早在2007年，发表在《神经病学》（Neurology）杂志上的研究就显示，教育能延缓认知功能障碍的发生。
今年7月13日，由澳大利亚新南威尔士大学健康脑与老年中心领导的一项研究进一步支持了上述发现。该研究使用了来自14个不同国家和地区的30785名55-103岁的老年人数据后发现，与只完成小学初级教育的人相比，接受初中与高中教育使得痴呆风险分别降低35%与53%。随着基线年龄的增长，初中教育的保护作用逐渐减弱。而高中教育的保护作用并不受年龄与性别的影响，且对亚裔与黑色人种的保护作用比白色人种更明显。
不同种族教育程度水平与认知障碍风险。Education and the moderating roles of age, sex, ethnicity and apolipoprotein epsilon 4 on the risk of cognitive impairment, Archives of Gerontology and Geriatrics (2020). DOI: 10.1016/j.archger.2020.104112
看到这里，“读书人”心里简直乐开了花，觉得痴呆可能与自己很遥远。然而，当我们仔细对2007年的研究后半部分进行解读后却如受到当头一击——一旦发生痴呆，教育程度高反而意味着更快速的认知减退！
另一方面，同样发表在Neurology上的来自美国拉什阿尔茨海默病中心的研究也显示，教育对老年人认知保护作用主要在痴呆发生前。
研究人员收集了1994-2018年间，正在参加2项纵向临床病理队列研究的老年人（平均年龄77.8岁）数据，并进行了平均8年的随访。分析后发现，受教育程度越高、女性及年龄较小意味着基线认知功能越好。
不同教育水平整体认知变化曲线。Education and cognitive reserve in old age. Neurology. 2019 Mar 5;92(10):e1041-e1050. doi: 10.1212/WNL.0000000000007036.
为了评估教育与晚年认知功能的关系，研究人员建立了一个包括基线年龄、性别和受教育程度的混合效应模型。模型结果显示，老年人整体认知功能以0.073个单位/年的平均速度下降。受教育每增加1年，基线认知水平高0.052个单位，但教育并不影响认知的下降速度。进一步将受教育程度分为低（≤12年）、中（13-16年）和高（≥17年），仍得到类似的结果。
随后，对随访中确诊痴呆的696名老年人（平均年龄87.4岁）进行亚组分析发现，前期该组老年人整体认知功能以0.059个单位/年的平均速度下降。直到在痴呆出现前的1.8年左右，认知功能下降出现“转折点”而“急转直下”，以0.373个单位/年（增加了6倍多）的速度加速下降。值得注意的是，受教育程度对出现“转折点”的时机及“转折点”前后认知功能下降的速度并没有影响。
不同教育水平（实线：高；虚线：低）痴呆发生前后整体认知变化曲线。doi: 10.1212/WNL.0000000000007036.
为了进一步验证教育是否参与了认知改变的病理过程，研究人员对尸检脑部病理结果与教育进行交互模型建立，发现教育确实介导了神经病理标志物对终末期认知减退的作用。但与预期相反，学历越高，神经病理介导的认知减退关联性更强，即促进了认知下降的速度。
不同教育程度尸检神经病理标志物（TDP-43、海马硬化以及tau蛋白缠结）与认知功能改变的关系。doi: 10.1212/WNL.0000000000007036.
上述两项研究结果颠覆了我们的常识。这意味着，读书越多，一旦“不幸”成为痴呆一员，认知可能比常人以更快的速度“日落千丈”。从另一方面也说明，教育对痴呆的保护作用可能有内在的其它机制。例如，教育水平高意味着更高的经济水平、更强的知识储备以及更健康的生活方式。这些因素共同直接或间接影响痴呆发生发展的潜在病理过程。
既然如此，那我们能做些什么来预防痴呆呢？今年4月，发表在《年龄与衰老》（Age and Aging）杂志上针对我国痴呆危险因素的研究发现，55%的痴呆可归因于中年肥胖、缺乏运动、吸烟、低学历、糖尿病、高血压和抑郁症七个危险因素。其中，运动少（24.3%）、高血压（22.1%）和低学历（11.9%）是我国老年痴呆的三大原因。痴呆患者中，有82.2%身体活动不足、79.3%学历低，33.8%为高血压。
7个可预防因素对痴呆的影响。The impact of risk factors for dementia in China. Age Ageing. 2020 Aug 24;49(5):850-855. doi: 10.1093/ageing/afaa048.
除外上述7项危险因素，保持健康的体重、控制血糖、防治心脑血管疾病（包括卒中、房颤、高同型半胱氨酸血症等）、保持良好的心理状态等对于预防痴呆都有不同级别的循证医学证据。
综上，鉴于目前还没有教育与痴呆之间的RCT研究，因此尚不能说明两者的因果关系。就目前的证据来看，多读书能通过其它许多直接和间接因素保护痴呆的发生，但并不能阻止痴呆发生后认知功能的“扶摇直下”。所以我们更需要将关注重点放在健康的生活习惯上，注意日常心脑血管疾病的防护，或许这样能让我们与痴呆离得更远！
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