【全面】神经系统体格检查总结 图文并茂 一看就会
今天我们分享的内容是周围神经病的体格检查。在讲这个题目之前，让我们先明确一下周围神经病体格检查的目的是什么。我总结了以下四个目的:证实临床所见、发现临床未见、回答四个问题和帮助临床诊断。
我们说除了中枢神经系统,脑和脊髓之外，图中看到的都是周围神经。因此，对我们的查体来讲，其实这个工作量是很大的，难度也很大。这里的周围神经包括上肢、下肢、躯干，提示了我们周围神经的分布，这也是我们查体的目标。
首先我们来看一下什么叫证实临床所见，我们的诊疗流程是从病人接诊到询问病史。比如病人说，我在多少时间里面出现了没有力气、手麻脚麻或者走路不稳等现象的时候，我们需要通过我们的体格检查去证实是不是有无力，感觉减退，深感觉障碍或共济失调的体征。再比如，病人告诉我们，是手麻，麻到哪里，脚麻，麻到哪里。我们就要看一下他麻的部位是什么样的，这个叫做证实临床所见。第二个，发现临床未见。当我们听到患者说的这些主诉之后，通过我们的查体发现他除了看到的听到的之外，还有他没有提供我们的线索，这个就是通过体格检查能够发现的临床未见。第三个，通过体格检查我们要回答四个问题，这是我们临床上针对周围神经病经常会问会去探究的四个问题：第一，这个周围神经病是一个运动性，感觉性，还是混合性。第二，它是一个对称的，还是一个不对称的。第三，它是一个以轴索损害为主，还是一个髓鞘损害为主，或是都有。第四，它是不是全或无的?即它损害的是大径有髓纤维、薄髓纤维还是无髓纤维，是全损害，还是部分损害。
通过体格检查，我们要能够回答这四个问题，其实就帮我们定好位了。就是说，体格检查首先确定是不是周围神经损害?其次，是损害了周围神经的什么部位?完成临床定位。同时体格检查也可以起到定性的作用。比如说我们查下来是一个单神经病，是一个以远端尺神经为主的损害。我们就会考虑，是不是卡压性的?如果是一个多数的单神经病，结合又是一个年轻女性，临床伴疼痛，我们可能会首先考虑血管炎性周围神经病。那如果是一个急性的、多发性的周围神经病，我们就要考虑会不会是GBS。因此周围神经病体格检查的目的是为了帮助我们判断临床的信息线索，同时起到定位和定性的作用。
说到了周围神经的体格检查，我们一定会把这样的一张图拿出来，因为这个跟周围神经的定位有密切的关系，而且可以帮助我们回答前面所说的这四个问题。周围神经体格检查查什么?首先，针对运动系统进行检查;其次，感觉系统;最后，自主神经系统。因为运动系统在肌病体格检查里面有很大的权重，跟肌力、肌张力、腱反射等相关，这部分内容会在之后谈颂老师的微课中讲到，所以这里不做赘述了。今天，我们主要针对感觉和自主神经以及在周围神经里面可能会看到的一些特殊体征，来做一个分享。
感觉系统的体格检查需要查什么?如图所示，触觉、震动觉、位置觉，这个跟大径有髓纤维相关。其次痛觉、温度觉，这个是跟薄髓和无髓纤维相关。另外就是自主神经。
那么，我们详细来说。感觉检查包括轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉、两点辨别觉、图形觉以及物体辨别觉。大家可能会觉得奇怪，为什么要进行6、7、8图示的感觉检查?两点辨别觉、图形觉和物体辨别觉不应该是皮层损害吗?为什么要放在周围神经检查里面?我们等一会儿会讲到。
接下来，我们就一个一个来讲这些感觉的体格检查是怎么操作的。我们先讲轻触觉检查。查轻触觉，我们会用到什么工具呢?最常用的是棉签，也可用叩诊锤末端的小刷子，还有就是经典的单纤维尼龙丝。那么轻触觉检查怎么做呢?用棉签在患者皮肤表面轻触刺激，立刻拿开，询问患者是否有东西碰他。这里需要注意的是，我们在做轻触觉的时候，经常是这样的：把棉签的棉絮稍微扯一点出来，然后在患者的皮肤上进行轻轻的扫刮。这是不对的。不能来回扫刮，只是轻轻触碰。用小刷子也是一样的，我们拿着小刷子轻轻的碰一下皮肤后问他有没有感觉，而不是说拿这个刷子在皮肤表面反复刷。单纤维尼龙丝是一种有压力刻度的计量工具，可以定量检测触觉损害。无论使用哪一种检查工具，检查时工具尽可能和皮肤90度角。无论是什么样的感觉检查，它一定都要做两边的对比。因此在两边对比的这条上，后面我们都不再赘述。
第二个，针刺觉检查。针刺觉检查我们可以用的就是针了，包括大头针、别针等，这些都可以。做法是用针尖沿单神经刺激和/或水平推移刺激皮肤。这怎么理解呢?比如说我们根据病人临床提供的线索考虑他会不会是某一个单神经损害的时候，那么我们的查体肯定是以某一个单神经的分布区域来查，然后查出这个边界在哪里。之后，再看其他部位是不是还有损害，来判断是不是一个单神经的损害。那么什么叫水平推移刺激呢?比如说我们临床考虑是多发性周围神经病，推测是手套袜套样对称的损害，我们会从远到近，或者从近到远地查。然后发现手套边缘或者袜套边缘，那么这个是水平推移检查。
无论是做单神经检查，还是做水平推移检查的时候，我们都要注意它是一个单一方向的，要么是由近及远，要么是由远及近。一般原则是从痛觉减退或者不敏感的地方向痛觉敏感或者正常的地方查。那么针刺觉检查的目的是什么呢?是发现痛觉减退或者痛觉过敏的区域。通过确定损害区域给定位提供线索。这里要注意的是，有时候我们会发现，在同一个患者身上，同样是刺激，比如说在他的左下肢，他出现远端痛觉减退，而近端正常;另一条腿发现他是远痛觉过敏，而近端痛觉正常。那么这时候我们要注意单一方向检查，比如说他远端是痛觉减退的，那么我们要由远及近检查，而如果远端是一个痛觉过敏的，那我们就要由近及远地检查。
第三，温度觉检查。查温度觉对我们临床医生来说，最得心应手的工具是音叉。当然，也可以用冰袋、冰块、暖手袋等。但是，从简便的角度肯定是音叉最简便。比如，现在冬天拿出来的音叉都是冰凉的，那就不需要做任何的处理。即便是夏天，因为我们在空调环境里工作，音叉也是凉的，也不用做处理。除非是一些特殊情况，可以把音叉稍微做一下冷处理，然后再检查。这里需要注意的是，我们人的体温是36、37℃，我们能够感知到的冷大约是33℃以下，到了15℃以下就会感到很冷。
那么当我们给患者的这个东西温度在35-39℃的时候，就会感觉到热了，当超过39℃的时候，就会感觉到痛。而如果这个东西超过45℃，就会对皮肤有损害了，所以在我们做温度觉的时候，千万要注意把握好这个温度的范围。我们说冷觉和热觉检查的目的是不一样的，冷的感觉是薄髓纤维支配的，而热是无髓纤维传到的，所以两者的损害部位不一样，虽然他都统称为温度觉。
第四个，震动觉。震动觉的检查工具就是128音叉，大家从图里面可以看到有两种款式的音叉，一种是右边这个蓝底的，一种是左边绿底的这个。我们现在比较常用的是左手边的这个圆头的音叉，判断定性，有无震动觉的减退。事实上音叉也可以帮助我们定量，即它减退到什么程度。右边这个就是定量型的音叉。那么震动觉的检查怎么做呢?轻扣音叉臂，放置在骨性标志物上。这里有几个需要注意的点，因为在做震动觉检查时，如果做的不好可能会对判断有直接影响。需要注意的是拇指，食指，中指捏住短柄，底座紧贴并平置于患者的骨性标志物上。
在捏的时候千万注意无论手或是哪个部位都切勿触及到音叉的双臂，因为会影响音叉的震动。在检查的时候，震动觉的检查是由远及近的，比如从最远的足趾第一趾间关节逐渐往近移动，到踝，到膝，再到髂前上棘或者更上。我们经常会问，音叉要震动多久才算可以了呢?60岁以下的一般在12秒之后震动觉会消失，比较长，而60岁以上的老年，一般会震动10秒左右消失，比较短。这个跟周围神经自然生长特点有关，60岁以前和60岁以后的周围神经的分布的稀疏和健康程度都是不一样的。
第五个是位置觉也叫本体感觉，这个检查工具很简单，就是我们检查者的食指和拇指。做法是轻捏手或脚的第一关节及远的手指或者足趾的两侧，千万不要捏到上面，因为上面会有触觉的影响。然后轻微地上下活动关节，这时候需要关照病人闭上眼睛，如果轻微地活动并不能感受到的话，可以加大活动的幅度。如果大幅度依然不能感受，可以向近端的大关节，如腕关节、肘关节、肩关节或者下肢的踝关节、膝关节移动，一样的做上下轻微幅度活动，如果不能感知，再做大幅度的活动。
另外一个在我们周围神经病里面很重要的体格检查，就是Romberg征,中文翻译过来叫闭目难立征。正确的Romberg征怎么做?患者直立，双手下垂放置身体的两侧，双足间的距离大概在20厘米左右，请病人闭上眼睛后轻推前胸。跟我们通常的做法有些不一样。如果不稳，失去平衡就是Romberg征阳性的表现，如果病人在睁眼的时候出现不稳，失去平衡，要考虑小脑病变，这个在我们的临床上已经运用的非常熟了。
这里要注意的是，需要有“爱伤”观念。如果发现病人有可能会Romberg征阳性，比如主诉里有“我走路不稳”或者“有脚踩棉花感”或者“晚上关上灯以后明显的上厕所有困难”，这些都提示Romberg征可能阳性。这个时候我们需要尽可能的做好保护，防止病人跌倒。
接下来的这个检查就是我们说的皮层觉的检查了，我们先说一下两点辨别觉。两点辨别觉的检查工具为两点辨别盘，两点辨别盘是一个八边形的盘，在每一条边上有一个或者两个的触针，这个触针的间距是不一样的。我们可以看一下这个图的上半部分，在我们体表不同的地方对于两点的知觉感知是不一样的。
最敏感的是我们的舌头，我们可以感受到1.1个毫米的差别，这就是为什么我们舌头它可以很好的去辨别鱼骨头，或其他很小物体，它非常的敏感。那么这个最不敏感的是什么呢?是我们的颈背部的皮肤，六厘米才能够很好的去感知。这里我想说的，为什么会把皮层放进来的原因，就是如果是异常，并不代表就是感觉中枢的损害。
图形觉怎么查，我们用检查者的手指或竹签作为检查的工具。做法是在皮肤上写数字、字母或者汉字，然后请患者来辨别，比如说划个8，请他回答这是什么。这就是我们的图形觉的检查方法。
物体辨别觉，也叫实体觉检查，检查的工具就比较多了。只要各种可方便操作的工具都可以，主要是不要选太大的。做法是请病人先闭上眼睛，然后摊开手掌，把我们检测的工具放到患者的手心里，请他握住或者触摸一下告诉我们是什么。我们在检查过程当中比较常用的有钥匙、零钱、笔或者梳子等。
我们可以看到无论是两点辨别觉、图形觉还是物体辨别觉其实都是我们的皮层觉，为什么要放在这里?
这个是跟我们的感觉系统的解剖有密切的关系。感觉系统的传递是向心性的。I级神经元位于脊髓背根神经节内;II级神经元位于脊髓后角灰质内，或延髓背部薄契束核;III级神经元位于丘脑，放射至中央后回合顶叶皮质。意味着什么呢?就是说当我们做周围神经检查时，比如说感觉神经元损害的病人，或者是麻木得特别厉害的病人，两点辨别或者实体辨别的时候，他是没有办法很好地感知的。
这个时候，不能直接通过皮层觉定位中枢出了问题。所以当我们需要去鉴别是中枢还是周围的时候，首先要明确说周围有没有问题。如果周围有问题，那么皮层觉检查的缺损到底是中枢的还是周围是需要仔细考量的。
当我们完成查体之后，发现了这样那样的问题，我们需要做一个数据整合，然后去判断。很多时候，我们会和脊髓病变鉴别，尤其是袜套样病变和脊髓病变鉴别，以及周围神经和神经根病变鉴别。这里我们就简单的带过，我们知道脊髓病变除了有感觉，运动损害时，还会有两便障碍。当然，出现合并植物神经损害时，也要会出现两便损害。但是，脊髓病变潴留更多见。
这里当我们出现左图这种情况的时候，我们要非常小心。这是上臂外侧对称性损害，临床上可能会考虑多数单或根性损害，这时候我们要仔细查体，综合分析，做很好地鉴别。
这是跟我们感觉神经相关的一个神经根的分布图。大家可以看到在面部感觉神经主要是三叉神经。需要注意的是，颈部跟感觉有关的是C2,C3。C2支配了颈前部以及枕后部，C3支配颈后部。
这个图是神经分布。我们需要通过体格检查，细挖，一点一点去发现问题，首先是损害是什么样的，然后分布是什么样，最后定位是什么样子。
我们举一个比较常用的例子。比如说我们的手，我们先看左图，最左侧是我们的右手背桡侧的三个手指，是桡神经支配的，靠尺侧的两个手指是尺神经支配的;掌侧，三个半是正中神经支配，一个半是尺神经支配。这个在单一神经支配上是不同的，背侧是3+2的模式，掌侧是3.5+1.5的模式。而他们对应的神经根却是一模一样的。大家可以看右边这张图，我们的大拇指食指无论是掌侧还是背侧都是C6支配，中指是C7，无名指小指是C8。
我们这里应该有不少医生会接触到肌电图，其实我们在做肌电图的时候也是这样的，当我们做到单神经损害的时候，我们不是单纯地想他是不是纯周围神经损害，还需要考虑这会不会有根性的损害。然后，通过进一步肌电检测来帮助判断。其实在周围神经查体里面，我们要做的也是这样的一个工作，就是通过单一神经或者说一个一个的神经支配区的检查，来帮助我们判断这是一个神经损害，还是一个根性损害，还是一个其他的损害。
我们简单看看这张图，比如说在下肢，周围神经的单神经分布更复杂，包括神经根的分布也相对更复杂。这个图做大致了解，有兴趣的可以仔细查看。
我们前面讲到了，除了要对周围神经的大径有髓纤维、薄髓纤维进行体格检查来帮助定位之外，很重要的还有植物神经。植物神经损害很多时候是通过临床问诊问出来的，比如说患者告诉我们有腹泻、便秘、不太容易出汗或者他说他有头晕，尤其是起床的时候。那么往往通过这些线索，提示可能会存在植物神经的损害。那我们可不可以通过一些查体或者客观的方法来发现有没有植物神经功能的损害呢?体位性低血压、心律异常、出汗异常以及交感神经损害是可以做的。
体位性低血压的检测，就是检测患者平卧位到站立位的血压变化。这里的站立位不一定要直立，只要过了60度的直立角，就可以算为直立。也就是说，当我们的病人晕得非常厉害以至于他没有办法下床的时候，我们把床摇高，改变到60度以上的角度就可以做这个检查。它的时间窗的是三分钟，改变的差值是收缩压下降超过20毫米汞柱，舒张压下降超过10毫米汞柱。这里有一个问题就是经常会问到关于这个体位性低血压的检测，如果说他是一个高血压的病人，那怎么去判断?对于特殊的高血压的病人，一般要求收缩压下降大于30毫米汞柱。
这是关于一个患者主诉手无汗的检查。怎么做呢?用碘酒和淀粉，可以看一下右下角的图，我简单做一个解释，先把碘酒涂在手部后晾干，拍上淀粉，然后把这个手加热到出汗。我想给大家一个问题，这个病人是哪只手没汗?答案是右手有汗，左手没汗，为什么?在这个检查里面，碘酒是作为显色剂用的。当加热使手出汗，汗液会使碘酒和淀粉起混合效应，便会显色。那么患者左手出不了汗，因此就没有办法显色，所以这个检查可以帮助我们去鉴别有汗无汗。当然，对于植物神经的无汗征是有一个很好的检查工具，就是像一个加热保温仓一样，病人躺在上面是可以查出来损害具体到哪一个部位。
Horner征，我们临床一线医生都很熟。有睑下垂、瞳孔缩小、同侧额部无汗这些体征可以提示下行交感神经束损害，帮助我们来做一个判断。
说了感觉神经、自主神经的查体之后，我想在周围神经的查体里面，其实很重要的是用医生的眼睛看。中医里面常说“望闻问切”，看可以说是最重要的一个体格检查，那么看什么?看病人的皮肤颜色皮肤色泽、步态、腿型、足底、足弓等，我们简单的做一个描述。
比如说周围神经的病人，我们看得到的比较多的步态是什么?周围神经病患者出现远端损害，长度依赖性的无力症状。下肢就看到有垂足，病人经常会说：我走平地容易摔跤。那我们在步态上会看到他是一个高抬腿的走路方式。另外，对于像深感觉障碍或者感觉神经元的病人，常可以发现宽基步态，因为他容易走路不稳，所以他容易形成这个宽基步态。因此观察步态很重要。
特殊体征就比较熟了，比如说像遗传性周围神经病，可以看到有鹤腿、高弓足、锤状趾;比如说像糖尿病性周围神经病的病人可以看到下肢远端的皮肤色素沉着，皮肤改变，皮肤营养不良;再比如说像皮肤鱼鳞样改变等。
图示是跟POEMS相关的体征，我们可以看到乳头色素沉着，手心手背明显分界线，白甲、血管瘤、白斑等表现。
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