主任查房问脑出血病因，我只知道高血压......
记得初入临床，主任查房时提问脑出血的病因，我当时只知道高血压，被批评临床知识不扎实......随着工作经验的积累，发现脑出血的病因还有很多……
脑出血（ICH）占全部卒中的20%～30%，往往发病迅速、病情凶险，治疗效果不佳。2012年第一个按病因分类的系统将ICH病因分为结构病变（structural lesions）、药物因素（medication）、淀粉样血管病（amyloid angiopathy）、全身性疾病（systemic disease）、高血压（hypertension）和不明原因（undetermined）等，这一分类系统地阐述了ICH的病因。
目前常用的脑出血分型包括按照出血部位分型（即部位分型）及按病因分型。而明确病因以及评估后续风险对于进一步治疗非常重要。
脑出血分型
脑血管结构病变
脑血管结构病变，包括动静脉畸形AVMs、海绵状血管瘤、动脉瘤、静脉发育异常等，与ICH密切相关。这些结构病变使血管变得脆弱，从而更容易导致ICH。
1）动脉系统：动脉瘤（纤维肌性发育不良、马凡综合征）、烟雾病、海绵状血管瘤、动脉夹层；
2）动静脉系统：动静脉畸形、动静脉瘘；
3）静脉系统：静脉血管瘤、夹层；
4）原发或继发肿瘤；
5）毛细血管扩张症。
脑AVMs是指病变部位脑动脉和脑静脉间缺乏毛细血管，血液直接从动脉流通到静脉血管系统。AVMs部位的动脉血压无法正常消散，可导致ICH发生。研究发现，细胞因子上调、黏附分子表达、白细胞募集并释放MMP-9等炎症可能是AVMs发生发展的重要因素，这可能会成为AVMs新的治疗靶点。
脑淀粉样血管病
CAA是以β淀粉样蛋白（amyloid-β，Aβ）在脑血管内沉积为主要表现的一种病理改变。Aβ可以诱发炎症因子释放、活化，通过氧化应激等机制，损伤血管内皮细胞和平滑肌细胞，导致ICH的发生。
临床特征：
① 脑叶出血：多发生于后部脑组织，尤其是枕叶（可能是由于枕叶血管比较丰富），复发率高，多出现运动麻痹、意识障碍或者高级皮层功能异常。
② 短暂性局灶性神经功能缺损（transient focal neurological episodes, TFNE）: 反复、短暂模式化的局灶性神经功能缺损，持续时间多小于 30 分钟。也可进展为脑梗死，易出血，溶栓和抗凝慎重。
③ 认知功能下降：白质脑病为突出特征。
研究发现，还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NADPH）氧化应激产生的活性氧（reactive oxygen species，ROS）在CAA诱发的脑血管事件中是关键媒介。血红蛋白代谢产物、兴奋性氨基酸和炎症细胞均可产生ROS，过量的ROS破坏氧化和抗氧化平衡，通过脂质过氧化、DNA损伤、蛋白质氧化等途径导致细胞死亡、结构损伤及血脑屏障破坏，损害中枢神经系统。
药物因素
1．抗凝药 抗凝药是指通过影响某些凝血因子阻止凝血过程的药物，可用于防治血管内栓塞或血栓形成疾病，包括维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）和新型口服抗凝药（new oral anticoagulants，NOAC）。随着抗凝药的使用，出血性事件不断发生，老年人ICH的风险增加了2倍左右。
VKA相关ICH，如华法林相关ICH，是华法林治疗中最严重的并发症。华法林所致的抗凝状态可以引起血肿扩大、神经功能受损以及增加死亡或残疾的风险。因此，在使用VKA时，需权衡其抗凝优势与出血风险之间的利弊，做好ICH的应对措施。
2．溶栓药 在缺血性卒中发生4.5h内使用rt-PA溶栓能有效改善患者预后。一项检测MMP-9溶栓前后水平的研究发现，MMP-9作为一种蛋白水解酶，能够特异性降解脑血管周围基膜成分，使细胞基质退化、破坏细胞和脉管系统的完整性，引发ICH转化。MMP-9是出血转化的独立危险预测因素，也是ICH的一个新的生物学标志物。
3．抗抑郁药 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）是一种常见的抗抑郁药，它通过抑制5-羟色胺再摄取过程，保持突触中5-羟色胺的较高含量来维持神经元的活动。但是最近一项Meta分析表明，在口服抗凝药同时服用SSRIs患者的出血风险是单纯服用抗凝药患者的1.56倍。对于口服抗凝药的患者而言，SSRIs延长了出血时间，增加了ICH的风险。因此，对于有高出血风险，如长期使用抗凝药、有颅内出血史、有CAA病变的患者，临床应当考虑换用不同种类的抗抑郁药。
全身性疾病
全身性疾病可以引起人体内环境改变，导致ICH的发生。研究指出，空腹血糖浓度过低（＜4.0 mmol/L＝或过高（≥6.1 mmol/L）都与ICH的高风险相关。慢性肝病和肝硬化患者由于肝脏代谢酶受损，出现脑内氨、乳酸聚集，血脑屏障通透性，小胶质细胞活化和神经炎症反应等改变，可能与ICH有关。
高血压（hypertension）
诊断标准：高血压性脑出血主要为排除诊断，需要满足以下两条：
1）有明确的高血压病史，突发头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等症状；
2）影像学检查提示典型的出血部位，如基底核区、丘脑、脑室、小脑、脑干等。
此外，需排除上述继发性出血的原因：
排除凝血功能障碍和血液系统相关疾病； 行相关影像学（1～2 种）检查排除动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等脑血管病变； 超早期（72 h 内）或晚期（血肿及含铁血黄素完全吸收后，一般需 2～3 个月）行头颅增强 MRI 检查，排除颅内肿瘤。
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