糖皮质激素在神经科怎么用？一文掌握

糖皮质激素（Glucocorticoid，GCS），又名“肾上腺皮质激素”，简称“激素”，是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。在神经系统疾病的治疗中，激素的地位是举足轻重的，其作用毋庸置疑。临床上常用的激素种类包括氢化可的松、泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙和地塞米松等。

激素类型

按作用时间分类，可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8～12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12～36 小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36～54小时。按给药途径分类，则可分为口服、注射、局部外用或吸入。

表1：口服/注射糖皮质激素（特点）

给药剂量

生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：

➤ （1）长期服用维持剂量：2.5～15.0 mg/d；

➤ （2）小剂量：＜0.5mg/(kg·d)；

➤ （3）中等剂量：0.5～1.0 mg/(kg·d)；

➤ （4）大剂量：＞1.0 mg/(kg·d)；

➤ （5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5～30.0 mg/(kg·d)。

糖皮质激素在神经科疾病中的应用

一、重症肌无力（MG）

MG是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，病变部位在神经－肌肉接头的突触后膜，该膜上的AchR受到损害后，受体数目减少。主要临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重。

糖皮质激素作用：防止眼肌型MG向全身型MG的进展，全身型MG可以从激素治疗中获益。

用法：泼尼松龙40～80 mg/d诱导治疗，逐渐减量至5～20 mg/d隔日顿服。

注意事项：

激素减量速度越慢，病情波动和反复的可能性越小；

一旦病情加重，则减慢减量速度。

对于危重病例，可用大剂量激素冲击治疗，如甲泼尼龙1000 mg/d连用3～5天后逐渐减量，临床症状稳定后使用常规减量方式，直至完全停药。

为避免激素加重反应，需呼吸机保证的情况下使用。

二、多发性硬化（MS）

MS是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫病。本病多在成年早期发病，女性多于男性，大多数患者表现为反复发作的神经功能障碍，多次缓解复发，病情每况愈下。

最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。其主要临床特点为症状体征的空间多发性和病程的时间多发性。

糖皮质激素作用：有助于急性发病患者的神经功能恢复。

原则：大剂量、短疗程，不主张小剂量长时间应用。

用法：

1. 病情较轻：从甲强龙1 g/d开始，静脉滴注3～4小时，共3～5 天，临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法；

2. 病情严重者：

甲强龙1 g/d开始，静脉滴注3～4小时，共3～5天；

剂量阶梯依次减半，每个剂量用2～3天，至120 mg以下

改为口服60～80 mg，1次/天，每个剂量2～3天，

继续阶梯依次减半，直至减停，

原则上总疗程不超过3～4周。

3.在减量的过程中病情明确再次加重，或出现新的体征和/或新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。

注意事项：

激素并不能从根本上改变病程，也不能减少复发，MS患者后续仍需进一步的疾病修饰治疗。

三、视神经脊髓炎

糖皮质激素作用：是治疗急性NMO 的一线手段

用法：

甲泼尼龙1 g/d开始，连用5天后停用

改为口服泼尼松1mg/(kg·d)，逐渐减量

对激素依赖性患者，激素减量过程要慢

小剂量激素维持时间应较多发性硬化长一些。

注意事项：急性期治疗与MS 相似，但疗效不如MS，不能阻止疾病复发。如果患者接受激素治疗后疗效甚微，或病情没有立即改善，可以再用血浆置换补救。

四、急性播散性脑脊髓炎

ADEM是一种广泛累及中枢神经系统白质的急性炎症性脱髓鞘病以多灶性或弥散性脱髓鞘为特点，呈单相病程。儿童和青年人多见，通常发生在感染、出疹及疫苗接种后。

糖皮质激素作用：抑制炎性脱髓鞘过程，减轻脑和脊髓的充血水肿，保护血脑屏障。

用法：

甲泼尼龙500～1000 mg/d

或地塞米松20 mg/d进行冲击治疗，

以后逐渐减量为泼尼松口服。

五、周围神经脱髓鞘性疾病

糖皮质激素作用：慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）的首选治疗药物

用法：

甲泼尼龙500～1000 mg/d，静脉滴注连续3～5天，

地塞米松10～20mg/d，静脉滴注连续7天

改用口服泼尼松1mg/(kg·d)，清晨顿服，

维持1～2个月后逐渐减量

口服泼尼松减量直至小剂量（5～10mg）均需维持半年以上

注意：不主张给予GBS患者激素治疗；

 六、肌病

多发性肌炎（PM）的免疫治疗方案多来源于回顾性研究和专家经验。目前，糖皮质激素仍然是治疗PM的首选药物，但用法尚不统一。

常用方法为：初始泼尼松1.0-1.5mg/kg/d，晨起顿服，维持4-8周左右开始递减，每1-2周减5mg，至30-40mg/d以下时每1-2个月减2.5-5.0mg，根据情况调整减药速度，可减停或小剂量维持。临床缓解并稳定、肌酸激酶基本正常、肌电图无自发电活动时可以考虑停药。激素疗程一般在2-3年甚至更长。

对于症状严重者，可在口服前行甲泼尼龙冲击治疗，剂量为1000mg/d静脉滴注，每3-5天减为对半剂量，至相当于泼尼松的初始口服剂量时改为口服同前。

大部分PM患者在2-3个月后症状改善，若改善不明显或糖皮质激素无法耐受，则加用或换用下述免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和甲氨蝶呤）。

另外，类固醇肌病是重要的医源性激素副作用，应注意鉴别，其治疗原则主要是糖皮质激素的减量和停用。

危重病性肌病（CIM）和危重病性多发性神经病（CIP），同时存在又统称为称为危重症多发性神经肌病（CIPNM），是ICU患者的常见、严重并发症。对于这类疾病，除了需要关注基础疾病相关危险因素以外，长期大剂量应用皮质类固醇激素是重要的临床诊疗相关危险因素之一。

七、 细菌性脑膜炎

一项Cochrane荟萃分析认为，激素治疗并不改善总体死亡率，但肺炎链球菌性脑膜炎患者的存活率明显提高。早期糖皮质激素的合理应用可以降低听力减退或丧失的发生率。根据现有证据，建议怀疑患有细菌性脑膜炎的成人患者及早给予地塞米松10mg静脉注射，6h1次，持续4天，或直到脑脊液培养发现非肺炎球菌病原体为止。儿童使用地塞米松时，推荐剂量0.15mg/kg/d，6h1次，2-4d。激素应在抗菌治疗开始前或同时使用，在开始抗菌治疗后4h内仍可应用。需注意的是，糖皮质激素应用时机不当、使用过长则弊大于利。

 八、贝尔面瘫

多项指南均推荐，如无明确禁忌症，发病72h内使用糖皮质激素干预（以强的松为例，剂量1mg/kg/d），则会恢复的更快，且后遗症更少。通常服用10天（最长不超过14天）：60mg（最大一般不超过80mg）×5天，然后接下来5天内逐渐减量。也有研究显示，大剂量激素（120mg至200mg/d）与标准剂量相比，6个月的未恢复比率显著降低，且两组均未发现严重的不良反应。但考虑到皮质类固醇的副作用，具体用量需进一步评估。

九、其它神经系统疾病

颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态、一氧化碳中毒性脑病等情况下，也可考虑使用糖皮质激素，有助于稳定细胞膜、降低毛细血管通透性，减轻脑水肿。

参考文献：

[1] 中华医学会. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28: 增录2a-1-32. 

[2]重视常见神经免疫疾病激素冲击治疗和减量方案的规范性[J].中华神经科杂志,2021,54(9):876-884.

编辑：Arzt

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