儿科专家说｜小儿病毒性心肌炎的早期识别
目前该病仍然缺乏特异性诊断与治疗方法，患儿的病情也轻重悬殊，如果诊断不明确或者治疗不及时，将会严重危及生命健康。因此，该病一直都在引起家长和医务工作者的重视，是临床研究的热点问题之一，也是儿科许多纠纷的隐患，所以早期识别很重要。
柯萨奇病毒、ECHO病毒和腺病毒是祸首
柯萨奇病毒
1952年首先在南非发现新生儿柯萨奇病毒性心肌炎。可引起VMC的病毒很多，常见的致病病毒约有20余种。主要为肠道和呼吸道病毒，多为小RNA病毒属。以柯萨奇B组（CVB）为最常见，约占50%左右，尤以CVB3最常见。其他病毒包括埃可，脊髓灰质炎，肝炎，流感，腺病毒，呼吸道合胞病毒，流行性腮腺炎，麻疹，风疹，水痘，牛痘，单纯性疱疹，传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒，人类免疫缺陷病毒【1】。
轮状病毒
1978年7月至1980年6月，九省市(上海、湖北、广州、福建、云南、北京、陕西、甘肃、黑龙江)小儿病毒性心肌炎协作组历时两年，对有代表性的九省市小儿病毒性心肌炎发病情况开展了大规模的调查研究，搞清了国内本病的病原，主要是柯萨奇病毒，其次是ECHO病毒和腺病毒。【2】应注意目前轮状病毒已成为婴幼儿心肌炎常见致病病毒。
直接侵袭和免疫失衡是发病机制
目前病毒性心肌炎的发病机制依然不是很明确。认为病毒对心肌的直接侵袭作用以及继发引起的免疫失衡是该病的主要发病机制。
有动物试验研究发现，病毒入侵机体后通过柯萨奇病毒-腺病毒受体 (CAR)产生较强的免疫效应，很快产生大量的病毒特异性溶细胞性T淋巴细胞和反应性溶血细胞性T淋巴细胞，这两种T淋巴细胞通过自身免疫机制，吸附并破坏心肌细胞，另外NK细胞也参与其中，从而导致广泛的心肌细胞坏死、单核细胞浸润及间质纤维性变。【4】
人类病毒性心肌炎与试验小鼠心肌炎相似，大部分心肌炎及扩张型心肌病患者的血液中可检测到心脏特异性和心肌炎特异性抗肌凝蛋白自身抗体以及其他抗自身抗原的抗体，而且在心肌活检组织中发现有人类白细胞抗原(HLA)的异常表达。近来报道小儿病毒性心肌炎患者血清抗心磷脂抗体77％阳性，明显高于健康对照儿童，提示自身免疫反应。推测人类病毒性心肌炎的病理过程是心肌自身免疫的病理过程。【1】
近年的研究认为【3】除细胞免疫、柯萨奇病毒—腺病毒受体外，炎症介质、CVB蛋白酶2A 、细胞外信号调节酶1和2（ERK1/2）、遗传、氧自由基、心肌细胞凋亡（CMA）与坏死（CMN）、抗心肌抗体、细胞因子、相关基因调控等在病毒性心肌炎发病中发挥作用。
1982年九省市对1709例病毒性心肌炎患儿进行了分析，认为常见的症状依次为：乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛等。【2】
王鸿等【5】对2004年8月至2006年8月收治的11例病毒性心肌炎（诊断标准均符合1999年9月中华医学会儿科心血管学组和中华儿科杂志编委会联合召开的全国小儿心肌炎、心脏病学术会修订诊断标准。）患儿分析：发病前1-3周内均有呼吸道或肠道病毒感染史，其中4例，占36.1%，有乏力、多汗史；7例，占63.6%，有胸闷、长出气史；2例，占18.1%，有心悸、头晕史。患儿均有CPK、CK-MB增高，但仅有3例有心电图改变。
王禹【6】分析了2006年11月至2007年11月收治的102例病毒性心肌炎患儿。诊断标准均符合1999年9月中华医学会儿科心血管学组和中华儿科杂志编委会联合召开的全国小儿心肌炎、心脏病学术会修订诊断标准。其中，男62例，女40例，发病年龄3个月一15岁。有头痛、头晕10例(9．8％)，胸闷、心悸、气短43例(42．2％)，萎靡、乏力、注意力不集中36例(35．3％)，晕厥或阿斯综合征发作4例(3．9％)，腹痛8例(7．8％)，无症状4例(3．7％)。
张锋【7】分析了2007年3月至2011年12月，30例病毒性心肌炎患儿，诊断标准均符合1999年9月中华医学会儿科心血管学组和中华儿科杂志编委会联合召开的全国小儿心肌炎、心脏病学术会修订诊断标准。男19例，女11例，年龄1.0-12岁。30例患儿发病同时或发病前数天至1-3周内均有前驱表现，如发热、咳嗽、咽痛或呕吐、腹泻，14例曾诊断为“急性上呼吸道感染”，占46.7%；4例曾诊断为“急性肠炎”，占13.3%.首发症状和体征，按频率依次为：心律不齐13例，占43.3%；胸闷、乏力11例，占36.7%；发热4例，占13.3%；面色苍白，呕吐各1例。年长儿自诉有头晕、胸闷、乏力、出汗多。4例重症患儿面色苍白，烦躁不安、呼吸急促。
张军平等【8】 研究的54例患者中，39例发病同时或发病前1-3周有病毒感染史，占72.22%，常见感染依次为上呼吸道感染、肠道感染、水痘和腮腺炎。有临床症状者51例，常见症状依次为胸闷、乏力、心悸、胸痛、头晕。有阳性体征者4例，其体征依次为心律失常和心音低钝。
由于病毒性心肌炎患儿年龄小，早期临床表现缺乏特异性，且不会表诉胸痛、胸闷、气促等症状或说不确切，早期发现和临床诊断就出现一定的困难。因此，对于病毒感染同时或病毒感染后，出现精神差或哭闹不安、面色苍白发青、乏力、多汗、安静状态下心动过速的患儿，应想到本病的可能性，争取做心肌酶谱及心电图检查，并尽量争取做动态心电图检查。
不同的指标对VMC的诊断价值是不同的，如心功能不全和心脏扩大意义最大，其次是心电图显著改变和肌钙蛋白阳性和CK-MB增高，再次是a-羟丁酸脱氢酶（a—HBDH）和乳酸脱氢酶同工酶1（LDH1）增高【9】。但要强调的是：不能一看心肌酶谱高于正常值就诊断为病毒性心肌炎。
提高认识，高度重视，脑中有弦，心中有数。
详细采集完整病史（包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史、当地流行病史等）明辨细微变化，特别是对家属提供的与平时不一样，甚至有时家属也说不清不一样在哪里，但就是认定不一样，用心分辨哪怕稍纵即逝的蛛丝马迹，最忌漫不经心，完整全面仔细全身体格检查，特别重视生命体征的检查，精神状态的观察。
合理的实验室与辅助检查不必可少。不要因为怕麻烦或是熟人或过多考虑患者经济等疾病以外的因素而放弃诊疗规范和原则。
近年来小儿病毒性心肌炎发病率有上升趋势，是儿科常见病，要加强培训，提高儿科医师对本病早期症状的认识，注意病毒感染前后所发生的心律、心音异常，及时做必要的检查。对于急性上呼吸道感染及腹泻患儿就诊者，应仔细听心音、心率及心律的变化，能及时发现室性早搏、房室传导阻滞、明显窦性心动过缓等的心律失常，及时做心电图加以证实，特别是有自觉症状的患儿应注意随访，以免漏诊。
【参考文献】
【1】 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：1534-1535.
【2】李家宜.进一步开展病毒性心肌炎诊断和治疗的研究.中华儿科杂志，2000年2月第38卷第2期69-71.
【3】马沛然.病毒性心肌炎病因和发病机制研究进展.临床儿科杂志，2004，22（3）：133-134.
【4】李世芬，李秋.小儿病毒性心肌炎的研究动态.局解手术学杂志，2011，20（5）：564-565.
【5】王鸿，李波.病毒性心肌炎11例早期诊断体会.中国冶金工业医学杂志.2007，24（增刊）：160-161.
【6】王禹.小儿病毒性心肌炎102例临床分析.中国实用医药2008，3（11）：139.
【7】张锋.小儿病毒性心肌炎30例诊治分析.浙江医学.2012，34（13）：1150-1151.
【8】张军平，吕仕超，朱亚萍，等.成人病毒性心肌炎诊断标准评价与建议.中国医学科学院学报，2011，33（4）：449-451.
【9】马沛然，彭京洪.病毒性心肌炎诊断标准中存在的问题.山东医药，2002，42（9）：49-50.
陈卫春
，
江苏省宜兴市第二人民医院
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