桂枝茯苓丸配经验方三则治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿
作者：彭坚 主编：刘观涛
桂枝茯苓丸配经验方三则治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿
湖南中医药大学 彭坚 教授
子宫肌瘤多发生于已婚妇女，特别是中年妇女。西医认为子宫肌瘤的产生与体内雌激素过高或长期使用雌激素有关。肌瘤的存在，有的影响到月经，使月经提前或推后，或痛经，或出现崩漏，月经中往往有血块，有的患者没有任何反应，只是在妇科检查的时候偶然发现，有的还会影响到生育。当子宫肌瘤较小，大概25px左右时，西医不主张用药和手术，因为激素类药物副作用大，手术后也容易复发；快到绝经期时，西医也不主张手术，认为随着体内雌激素的减少，肌瘤会逐渐萎缩。但根据我的临床所见，一些较大的子宫肌瘤，即使是绝经多年以后，也难以自动萎缩。
卵巢囊肿的机理比较复杂，如卵泡不排卵，卵泡内有液体潴留；黄体持续存在，导致黄体囊肿；多囊卵巢综合征，致使双侧卵巢增大，皮层增厚；子宫内膜异位出现在卵巢中等。较小的卵巢囊肿多数无自觉症状，生长缓慢；增大以后，下腹部可出现包块，时发疼痛；巨大的囊肿则可能导致蒂扭转，当感染、破裂、出现急腹症时，必须进行手术治疗。卵巢囊肿患者，多数经常出现带下增多，色黄质浓稠，尿频尿急，月经量多或量少，婚后多年不孕。
此两者虽然从西医的理论上分析有很大的区别，但在中医学中都属于“癥瘕”的范畴，从病机来看，也颇多类似之处，都属于痰瘀交阻，子宫肌瘤偏重于瘀，卵巢囊肿则偏重于痰，按我临床所见，肌瘤与囊肿伴生者不在少数，均可用桂枝茯苓丸加减治疗。
张仲景的方子中，大黄蟅虫丸和桂枝茯苓丸都可以消除囊肿和子宫肌瘤，相对而言大黄蟅虫丸效果更快。此方原用于治疗干血劳，《金匮要略》中讲到：“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。”方中除了大黄、土鳖，还有水蛭、干漆、蛴螬等药，很多药毒性很大，但是此方是缓服，并且加了养血的药物，所以可以缓中补虚而不伤人。但是现在中药用的最多的是桂枝茯苓丸，而且主要是西医在使用，因为西医没有什么别的好办法，只好在中医中找了这么个方子，而真正的中医很少仅用桂枝茯苓丸来消除子宫肌瘤，大部分医生都会在桂枝茯苓丸的基础上加强化痰散结去湿的作用。
我觉得桂枝茯苓丸对于子宫肌瘤是杯水车薪，为什么呢？因为张仲景当年设计这个方子的时候，是在非常特殊的情况下，大家看《金匮要略》的原文：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”因此这首方的制定是专为怀孕的妇人，为了既能消除癥瘕，同时又不影响到胎儿，所以设计者是小心翼翼、如履薄冰。大家再看桂枝茯苓丸的组成：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药，这个方根本没有很峻猛的软坚散结的作用，再加上药丸做成如兔屎大，每日食前服一丸，不知加至三丸，所以用量也是很轻，小心翼翼。所以我觉得这个方子作为一个成药，其消肌瘤的作用是非常小的，对于25px左右的子宫小肌瘤，尚可用本方治疗，并且要坚持服用较长时间才能取效，对于较大的子宫肌瘤和卵巢囊肿，则必须在本方的基础上适当加减，才有疗效。
加减法：子宫肌瘤加血竭末3g（冲服），干漆5g，没药10g，五灵脂10g，穿山甲5g，桃仁10g，制大黄10g；卵巢囊肿加三棱10g，莪术15g，海藻10g，甘草10g，炮甲5g，皂角刺10g，牵牛子10g；有明显的热象加金银花30g，蒲公英30g，马鞭草30g，败酱草30g，白花蛇舌草30g等；局部包块较大则加黄药子10g，山慈菇10g，土贝母10g，蚤休10g，刘寄奴12g，天葵子10g，石见穿15g等；附件有包块，按之有囊性感，常伴有少腹胀痛或冷痛，可用桂枝茯苓丸合己椒苈黄丸，即加防己10g，椒目10g，大黄5~10g，葶苈子10g。
子宫肌瘤的加减法，是出自妇科名家何子淮先生的血竭化癥汤，此方原为汤剂，我把它融到桂枝茯苓丸中做成丸剂。原方注解说：“取干漆破血散瘀，治日久凝结之瘀血，消经年坚结之积滞；制大黄破积行瘀，攻下瘀血，治女子经闭，瘀血癥瘕；桃仁质重性降，祛局部瘀血；另加没药散血消肿；五灵脂行血中气滞；穿山甲散血通络。而以血竭为君者，其功虽‘补血不及当归、地黄，破血不及桃仁、红花，止血不及蒲黄、三七’，然一药而功兼补血、破血、止血之用，能攻补兼施、散瘀生新、活血定痛，与较多的攻积散瘀之品同用则较稳妥，且无后顾之忧。”作者给该方定位为“主治败瘀聚结的包块型癥瘕和郁滞气蓄的囊泡型癥瘕，属实证者”，也就是说治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿都有效，两者皆为癥瘕，区别不是特别明显，只是用药有所偏重不同，而我一般以这个方子合桂枝茯苓丸治子宫肌瘤为主。
卵巢囊肿的加减法，出自本人的经验方，主要是四个药对，七味药，即京三棱配莪术，海藻配甘草，穿山甲配皂角刺，皂角刺配牵牛子。首先说第一个，三棱配莪术是很常用的药对，三棱走血分，莪术走气分，擅长理气活血，有很好的开破作用，但是有很多人畏惧用三棱，经过张锡纯先生《医学衷中参西录》有关三棱、莪术的专论，这个误解得以澄清。我在临床上使用京三棱常用量是10g，莪术用量较大，治疗慢性胃炎和闭经时都用到30g，没有发现什么副作用。莪术配急性子也有很好的通经作用，急性子就是凤仙花的子，也用到15~30g。莪术配三棱这个药对也经常用于萎缩性胃炎，再配黄芪之类的补益药，有很好的扭转作用。
第二个药对是我刚才讲过的海藻配甘草，虽然自古有十八反、十九畏的说法，但其中很多都被证明是不对的，甚至有时候相反的药物相配，使药物之间互相激荡产生强烈的冲击作用，才能对很多疑难病有更好的治疗效果。但是我们受到一些陈旧性观念的影响，经常不敢大胆使用。《神农本草经》记载海藻“主瘿瘤气”、“癥瘕坚气”，现代研究证实海藻能使卵巢增厚的包膜软解，有促使病态组织崩溃和溶解的作用。但是海藻的药效较低，配之以相反的甘草，则相互激荡而药效大增。沈仲理先生说：“近年大量医学文献证明，海藻、甘草同用对一些病理性肿块，确能增强其消散软坚作用，其机制值得今后进一步研究。”
第三个药对是穿山甲配皂角刺，这是外科名方仙方活命饮中的一对主要药物，能够消肿溃坚、排脓解毒。痈疽脓毒与囊肿的炎性包块之类，从机理上看基本是一致的，所以外科的这两味药，用到妇科里面也经常是非常有效的。第四个药对是皂角刺配牵牛子，邵亨元先生说：“附件囊肿虽非痈肿，却酷似痈肿；虽非水潴，而其内容物酷似水潴。故方中用皂角刺、黑丑二味药相辅，既化瘀托毒以消痈，又逐水消潴以除肿，疗效显着。”这个看法对于我们理解卵巢囊肿的中医病机和治法，很有帮助，所以我就将这个治法融会到治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿的方子里面。
附件包块的加减法，出自刘云鹏先生的治疗经验，他认为：“桂枝茯苓丸为活血化瘀、缓消癥块之剂，主治寒湿凝阻、瘀血与水阻滞经脉而形成的癥块；己椒苈黄丸为攻坚决壅、分消水饮之剂，主治水走肠间的腹满。桂枝茯苓丸长于活血化瘀，己椒苈黄丸长于攻坚逐水，两方合用，共奏活血祛瘀、逐水化癥之效，适用于血与水结成的附件炎性包块。”
下面是一个病案，慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿都有，又是一个很复杂的病。在我这本书（编者按：指《我是铁杆中医》。）中将近有一百个病案，全部都是真实的病案，这些病案都不是很简单的几付药就治好的，很多都是经过七诊、八诊。例如有一个中央性肺癌的病人，继发性癌块187.5px，原发癌块75px，继发性癌块离心脏只有25px，没有办法手术，而一做化疗白血球就降到几百，一用升白药骨髓里的癌细胞就高度浮动，最后西医束手，判断活不过两个月。那么我接手后，一共治疗了14个月，继发性肿块曾一度消失。后患者因家庭矛盾，十天十晚没有睡觉，引起了大面积的转移，治疗无效而去世。这治疗的14个月当中，每个星期的病案我都完整记录，包括中间很多环节的失误，都是真实的病案记录。
病案
吴某，女，38岁，长沙人，2006年5月20日初诊。患者3月份因宫外孕手术，5月8日来月经，疼痛，有小血块，至今已经12天，仍然淋漓未净，小腹两侧隐痛，既往检查有子宫肌瘤大小约1.8×40px，卵巢囊肿大小约4.9×110.00000000000001px，平素月经量多，时间长，常迁延十余天，白带多，色偏黄，舌暗红，苔薄黄，脉细数。
处方以小蓟饮子合八正散：小蓟15g，侧柏叶15g，荆芥炭10g，蒲黄15g，地榆25g，萹蓄10g，瞿麦10g，椿根皮15g，白花蛇舌草30g，败酱草30g，蒲公英30g，皂角刺10g，穿山甲5g。7剂。
5月27日二诊，服上方后，月经干净，白带多，颜色偏黄，有腥味，小腹两侧隐痛，舌红，苔黄腻。拟用当归芍药散加减：当归15g，白芍15g，川芎10g，白术15g，茯苓10g，地榆15g，泽泻10g，皂角刺10g，穿山甲5g，刘寄奴15g，败酱草15g，土贝母10g。7剂。
6月3日三诊，腹痛消失，白带减少，月经5天后将至，处方既用凉血药，又用加减当归补血汤，以防下次月经出现崩漏的情况，处方：生地榆15g，蒲黄10g，丹皮10g，萹蓄10g，瞿麦10g，黄柏15g，虎杖15g，茜草30g，黄芪30g，当归10g，三七10g，桑叶15g。7剂，嘱行经期亦可服。
6月8日四诊，月经刚过，以前每次月经均须十多天，头几天难下，夹有血块，后几天淋漓不尽，此次仅4天即干净，亦无其他不适。现以桂枝茯苓丸加减，缓消子宫肌瘤及盆腔积液，处方：桂枝15g，茯苓30g，丹皮30g，桃仁30g，赤芍30g，三七30g，琥珀20g，血竭30g，三棱30g，莪术30g，穿山甲30g，皂角刺20g，土贝母30g，山慈菇20g，土鳖30g，大黄炭30g，蒲黄炭30g，乌梅炭30g。再用海藻、甘草、败酱草、夏枯草各250g，煎半小时，取浓汁，加陈醋500g，拌炒到以上药物中，收干，研末，为蜜丸，每日二次，每次10g，饭后开水送服。
上方服用一个半月后，经B超检查，子宫肌瘤、盆腔积液均已消失，服药期行经一次，也较正常，疾病告愈。
本案慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿三者均有。一诊所见为月经淋漓不尽，中医称之为漏证，内分泌失调与炎症均可导致，从患者的既往史及月经周期始终正常来看，当与炎症有关。伴随有炎症的子宫出血，如果强力止血，往往止不住，即使止后，也可能再出血，须配合消炎，故方以小蓟饮子合八正散加减，凉血止血之中，兼以清热解毒。二诊见腹中隐痛，白带多，慢性盆腔炎的症状突出，故用当归芍药散加减，和血止痛，解毒散结。三诊正逢月经之前，以凉血活血、解毒通淋为法，并合用当归补血汤，预防再次出现崩漏。四诊在调经止血有效的基础上，着眼于消除子宫肌瘤与盆腔积液，用桂枝茯苓丸加减。
海藻与甘草这一药对，尽管用在一起力量很大，但是如果将其掺杂在其他药中间，就会分散力量，故将大量的甘草、海藻、夏枯草、财酱草，先煎取浓计，再拌加陈醋，然后拌炒到其他药物之间，收干做成蜜丸，浓煎以后药物被浓缩，其有效成分比较集中。为什么要加陈醋呢？对于子宫肌瘤和卵巢囊肿，要注意患者的月经，如果每次月经量多，则不能直接用软坚散结和破坚的药，一定要加陈醋，按照吴鞠通的做法，是要把药物碾成粉以后，三次用陈醋拌炒，我的步骤省略了一些，但效果类似，其目的就是保证在消除子宫肌瘤和卵巢囊肿的过程中不出现崩漏，这是很重要的环节。但如果没有崩漏的征象，月经不来，或者月经量不是很多的，似乎没有必要用陈醋，但为保险起见，加醋是个最好的选择。
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