国医讲堂:国医经典解读-1-通脉四逆汤的现代化运用

通脉四逆汤加减如何治疗如下疾病？

1、腰股腿足疼痛

2、妇女痛经属血虚寒凝，男子寒疝，睾丸挚痛，牵引少腹冷痛

3、手足冻疮

4、血痹肢麻：

5、血栓闭塞性脉管炎：

6、老年慢性头痛

7、肩周炎

8、下肢疼痛

9、双膝关节疼痛

11、尿道炎后综合征

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【出处】 《伤寒论》351条原文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之；

白话了就是：手足寒冷，六脉细的好像摸不到了，就用当归四逆汤。气血不能温煦于四肢，所以厥寒；气血不能充盈于脉道，所以脉细。是治疗血虚寒厥证的代表方剂。

【组成】当归（12克）、桂枝（9克）、 芍药（9克）、 细辛（3克）、 通草（6克）、 大枣（8枚、擘[bo]）、 炙甘草（6克）。

临床上你也不要太死板，要理解它的含义就行了，可以根据实际情况灵活掌握，根据药性和身体症状去调整；

胡希恕先生认为，此条说的是厥阴病，因为脉细欲绝，是血少，血少而手足厥寒，所以用当归四逆汤，以桂枝汤为基础，并以细辛换生姜，另加当归、通草，主要是补血液、调营卫的法子。（属于桂枝当归剂）

本病以女性、老年人为多，阴血内虚，则不能荣于脉，血弱不充养四肢，；阳气外虚，则不能温于四肢之末端，故手足厥寒、脉细欲绝也。“女子以肝为先天，以血为本。”由于社会的压力增大，女性肝失条达，抑郁日久，藏血不足，则血虚，又感经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒。老年人阳气衰败，此时既要温经散寒，又要养血通脉。西医也真没有什么好治疗方法。

脉细欲绝，是当归四逆汤很好判断的一个主证。血分能量不够，阴阳分裂，厥阴肝经虚损了，就会出现这脉象。当归四逆汤证是手足厥逆，还是厥寒？桂本写厥逆，它加人参、附子，手脚如果厥逆，的确是加人参、附子就好。如果照宋本厥寒，历代中医中也有人说：仲圣在别的地方都写厥逆，只有这地方写厥寒。

厥寒与厥逆会不会有所不同？厥逆的人是冷得手脚缩起来，缩起来是主动的动作；厥寒的人是别人摸时才感觉到，本人不一定知道。学术上这么说不一定正确；但临床有点用，因为厥阴病人，手脚冷下来，本人不见得会感觉到（也有人感觉到）。厥阴病是阴阳不相顺接的状况，还不是很严重的厥阴体质，手指尖，阴经、阳经相通的地方，是要通不通的、通一下堵一下的。

这是当归四逆汤好用的证之一。典型的手指头冷掉的病是什么？雷诺氏症。天一冷，手指头就发白、发紫、发青。或冻疮，也可以用当归四逆汤，不一定要吃，热熏温泡就有效。

如果末梢特别虚冷，脉细欲绝、末梢虚冷的专病专方，手指皮肤特别粗糙硬化，如富贵手，那也是当归四逆汤。冷到背部膝盖腹部都冷痛了，附子四逆汤。

方解释义：

当归  补血活血，调经止痛，润肠通便，利筋骨，治拘挛。用于血虚萎黄，眩晕心悸，月经不调，经闭痛经，虚寒腹痛，症瘕结聚，崩漏，痿痹，肌肤麻木，风湿痹痛，跌扑损伤，痈疽疮疡。

现代药理实验：

1、当归可以使心肌血流量增加，使心肌毛细血管开放增多，增加冠脉血流量，对心肌缺血有明显保护作用；

2、动脉血压明显降低。可使冠脉、脑动脉和股动脉阻力减小，血流量则明显增加；

3、降低高血脂甘油三酯，有明显的抗血栓作用；

4、对红细胞、血红蛋白、白细胞恢复有显着促进作用；研究还表明，当归对慢性肝损害有一定减轻纤维化和促进肝细胞功能恢复作用。对实验性肝叶切除有一定促进肝再生作用；其肿瘤生长抑制率可达39%，副作用较少，且可长期用药。

当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补。

当归四逆汤就是把阳气引到血里面，单吃黄耆会补气补到爆，加一点当归，一点都爆不了，全都补血去了，当归补血汤里那么多当归，一点也不漏的都被抓去养血；你给我回家！这就是当归。当归把阳气都引到血分去了。

白芍

调养肝血，养血和营，助当归补益营血，为臣药。酸苦的药是收敛。白芍也可改为炒白芍，白芍量加大，静脉血会很快流回心脏，当桂枝药力使得动脉加速喷出的同时，也要静脉同等速度的回来，否则会造成出去的多，回来的少，血液循环不畅。同时加速回流，让好的津液尽量少丧失。白芍具有补血，补津液，帮助行血，破血之功能；在黄连阿胶汤里面，不用桂枝用白芍，身体的静脉回到心脏的速度加快，就会使大量血会流进到心脏。

白芍重剂量可以治疗静脉曲張，西医对付静脉曲张，只会把血管割掉，吓死人的，白芍是疏通肝脏用的，肝硬化了，天天煮点白芍喝，静脉是肝脏在管，静脉曲張了，那是肝脏出问题了，专治下肢静脉曲张。小剂量时效果不明显，白芍加大至60克时有明显感觉，我最大量是70克，（白芍和炙甘草比例保持在2比1)

桂枝

辛温，温经散寒，温通血脉，善祛风寒，通达阳气而解表，为君药。桂枝是增强心脏功能用的；

1、行阳发汗：桂枝是阳药，阳主发射，故有行阳发汗的作用，

2、走肌肉：桂枝如同自然界中的树枝，可以把水分运送到树木的各个部位，桂枝进入人体，同样有这个功能，把津液水分带到人体的各个部位，桂枝是解肌的药，当肌肉被寒水所束缚的时候，桂枝到达肌肉，帮助肌肉行阳，寒水得出，以汗水的方式排泄出体外；

3、助心、脾胃行阳：桂枝是解肌的，脾胃主肌肉，故桂枝可以帮助脾胃行阳，从肠胃中调动津液，去帮助肌肉解决寒水束缚的问题，肠胃与肌肉均属于脾胃脏腑统治，故解肌一定是从肠胃中调动津液。同时振奋心阳，让心脏搏动有力，增加动脉循环，保证能够充分的把津液带到肌肉去解肌。它与麻黄与芍药在不同的感冒中如何配用，解表和调营卫不同的功效，以后再讲；

桂枝性温助热，如应用不当则有伤阴、动血之虞，故在温热病、阴虚火旺及出血症时，不宜应用。

炙甘草

是修复心脏功能用的，我们的动脉是心脏在管；

1、解毒：来消解肠胃中坏死掉的食物和中药里的毒素；

2、生津：炙甘草用蜂蜜炒过，甘草味甘，甘入脾胃，可以生津液，防止发汗过多，肠胃津液损失过多而造成便秘；

3、行阳：炙甘草被炒过之后，阳气足，可以帮助振心阳、脾胃阳，增加肠胃的动力，一方面帮助桂枝发汗提供动力，另一方面帮助肠胃消化动力，防止便秘。

甘草兼调药性而为使药。

细辛

祛风，散寒，行水，开窍。治风冷头痛，鼻渊，齿痛，痰饮咳逆，风湿痹痛。温经散寒，辛香走窜，宣泄郁滞，上达巅顶，可上可下，辛窜无比，通利九窍，善于祛风散寒，百节拘挛，可以解表散寒，大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱，且止痛之力颇强；在这个方子里助桂枝温通血脉；我现在用的细辛量大都在10--15g，但并未出现所说的那种副作用。细辛一般不超过六克是指散剂，煎煮10g没有问题，细辛煎时不要盖住盖子；入煎剂一是煎煮时间久一些。先煎半小时，二是分几次服用，都能降低药物的毒付作用。

通草

通草的作用是通利血脉，舒筋活络，以畅血行；现代使用多用川木通，分不清的时候鸡血藤替代也可以的。

大枣

生津：皮红肉黄，粘糊糊的，增加肠胃津液，是补充肠胃津液的最主要的生津药。益气健脾养血，重用大枣，既合当归、白芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。起到一散一收的作用，在本方里为佐药。

本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。

所以，我们学习中医，应掌握阴阳大法，要学会中药的用途，还有组方的原理，掌握了原理，治病时，那是条条大道通罗马，桂枝通阳，白芍理阴，阴阳一调百病消，当我们学习了伤寒论以后，你会知道，中医组方很简单而神妙的。

君臣佐使组方思想：

甘温之当归入肝，补血和血；桂枝辛温，温经通脉，以祛经脉中客留之寒邪而畅通血行，2味共用为君，是养血温通之法。

以白芍、细辛为臣，白芍养血和营，与当归相合，补益营血，与桂枝相伍，内和气血；细辛辛温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒。

通草为佐，以通经脉。

甘草、大枣味甘，益气健脾，调和诸药，重用大枣，既助当归、白芍补血，又防桂、辛之燥烈太过，免伤阴血，是以为使。

诸药合用，温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉之功效，使阴血充盈，客寒去除，阳气振奋，经脉畅通，手足温而脉亦归复正常。

通脉四逆汤如何搞定腰股腿足疼痛、妇女痛经、手足冻疮、血痹肢麻、血栓闭塞性脉管炎，老年慢性头痛、肩周炎、下肢疼痛、双膝关节疼痛、腰部疼痛疾患？

具体应用加减法：

1、腰股腿足疼痛

若腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，怎么辨别虚实呢？用手按上去舒服就是虚症，按上去疼痛就是实症，就要攻，攻补兼施！

加川断、牛膝、鸡血藤、鹿花盘粉、草乌川乌等壮腰强骨、活血祛瘀、散寒止痛；

2、妇女痛经属血虚寒凝，男子寒疝，睾丸挚痛，牵引少腹冷痛  加香附、艾叶、吴茱萸、三棱、红花、小茴香、乌药等温经行气止痛；

3、手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可加羌活、独活、白芷等散寒止痛；

4、血痹肢麻：夜睡醒来，两手发麻，似蚁走感，手指活动不利，但握力尚存。手微冷，触觉痛觉无异变，脉沉细而稍弦紧，舌淡苔白。此寒邪凝滞，经脉受阻，血行不运，肢端络脉失养之候，治以本方加川芎、黄耆、麻黄。

5、血栓闭塞性脉管炎：尤以趾(指)端最明显。因神经末梢受缺血性影响，症见下肢厥冷，剧烈疼痛，脉细涩，患肢(趾、指)可出现胼胝感、针刺感、麻木或烧灼等感觉异常。静脉呈红色条索、结节状，伴轻度疼痛，或则溃烂，脓水淋漓；以本方合黄芪、附子、牛膝、金银花、玄参、地龙、丹参、乳没、桃仁；

6、老年慢性头痛 用本方加减：气血亏虚者加黄芪、川芎、生地、白术；肝肾阴虚如以肝阳偏亢为主者（太阳穴这条线胀痛为肝阳偏亢）则加天麻、钩藤、白蒺藜、牡蛎镇肝息风；若以肾阴虚为主者则加熟地、山药、枸杞子、山茱萸；头重如盖痰湿郁甚者加半夏、天麻、白术、茯苓；疼痛甚者加蜈蚣、地龙、全蝎。

7、肩周炎 肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和韧带及关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。好发于50岁左右的中老年人，属中医学痹证（肩凝）范畴，乃因中老年肝肾不足，气血虚弱，卫外功能低下，风寒湿邪乘虚侵袭或肌肉筋骨失养，不耐外伤和劳损，致筋脉痹阻，气血凝滞，痰瘀胶结，筋腱肌肉间胶结粘连活动受限。用本方去通草、大枣，加葛根30g克以上，川芎、威灵仙、鸡血藤、桑枝，羌活、防风。

加减：寒邪痹阻证见肩关节疼痛，夜间及阴雨天或受凉加剧，舌苔薄白，脉细弦，加制川、草乌各10g（先煎），威灵仙15g；

痰瘀痹阻证见肩关节疼痛不剧，关节僵硬，活动受限，舌紫苔白，脉细涩，加全蝎6g，乌蛸蛇15g；

经络血瘀证见有外伤或久痛不愈者，舌暗红或瘀斑，苔薄白，脉细弦，加红花5g，川芎10g，桃仁10g，丹参15g。

用法：每日1剂，文火煎煮2次，分服。药渣装袋，扎口放药锅内再煎煮30min，先热熏患处，待药温适宜后，用药汁擦洗局部至潮红，再把药袋放置患处热敷，边敷边活动患肩。连用10天1疗程。无效者停药，有效者继续用药2～3疗程，巩固疗效。

8、下肢疼痛 患者以双下肢或单下肢疼痛为主，疼痛下至脚尖、上至腰椎处，有剧痛、隐痛、持续性疼痛，部分患者有麻木重感。食欲稍减，牛膝、乳香、没药、制川乌草乌、威灵仙；

9、双膝关节疼痛 加红花、制川乌草乌、威灵仙、桑枝、牛膝等；

10、腰部疼痛 威灵仙、补骨脂；痛有灼热感，加金银花藤，游走性疼痛加秦艽，防风。

11、尿道炎后综合征

既往曾患淋菌性尿道炎(GU)或非淋菌性尿道炎(NGU)，“正规”治疗后淋球菌(NG)、沙眼衣原体(CT)、解脲支原体(UU)、人型支原体(MH)、白色念珠菌培养与毛滴虫涂片镜检连续3次(间隔2周)均为阴性，前列腺液(EPS)中WBC数≤10个/HP。有不同程度的尿道不适感、刺痒、刺痛、排尿灼热感，残尿感，小腹坠胀不适或隐痛，会阴、腹股沟、精索、睾丸不适或疼痛，腰背酸困疼痛，下肢麻木，疲软，头晕脑胀，记忆力减退，周身乏力，失眠，性欲减退或力不从心，早泄阳痿，外阴皮肤蚁行感等。

而相关的治疗药物喹诺酮类抗生素、大环内酯类抗生素、四环素类等药物，都有不同的脾胃损害。《素问·五脏别论》说“胃为水谷之海，六腑之大源也……养五脏气”，胃气衰，与胃相表里的脾亦虚，脾胃虚弱，不胜湿邪，而聚湿(内外之湿)生痰，痰湿过盛而流注下焦，积阴成形，结聚宗筋，督脉不通，气血不畅，肾阴阳俱损。而所有病人诊见面色晦暗，小腹隐痛，舌质暗红，苔微黄，脉弦紧、沉，俱为脉络瘀阻之征，治当以气血双补，阴阳并调，健脾利水，温经散寒，托毒和营，活血化瘀。

黄芪当归四逆汤：黄芪30g，半枝莲、菟丝子、女贞子、川牛膝、川楝子、麦冬、熟地、茯苓、白芍、川芎、当归、远志各15g，人参、肉桂、通草、大枣各6g，木防己、白术、甘草梢、郁金、赤芍、乳香、没药、穿山甲、皂角刺各10g，细辛3g，

自拟黄芪当归四逆汤由《外科发挥》内补黄芪汤，《伤寒论》当归四逆汤，《金匮要略》防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤，《外科正宗》透脓散等古老方剂化裁而来。方中芪、参、术、归、甘草补中益气，配茯苓健脾渗湿，增强脾胃运化功能，佐以肉桂、菟丝子、女贞子补肾强腰，温阳化气，以收阳生阴长之效。麦冬养心除烦，有护阴以配阳。远志宁心安神“长肌肉治一切痈疽”《本草纲目》。熟地大力滋阴补血，半枝莲抗炎利尿，郁金、川楝子、赤芍、炮山甲、皂角刺疏肝解郁、行气止痛，活血化瘀，而乳香、没药宣通十二经络，活血化瘀，推陈出新，去毒、消肿、定痛。木防己既解表又不伤已虚之正气，得芪、术、甘草之助，卫阳复振，驱湿下行。白芍养血柔肝，营养宗筋，合甘草梢缓急止痛，又甘草梢能清热解毒，以除茎痛，还能引诸药入于精室，甘草、大枣之甘，既益气健脾，又助归芍补血，桂、辛通阳，合川芎、通草通经脉，使阴血充，客寒除、阳气振，经脉通。细辛性温，归肺肾二经，具有解表散寒、补风止痛，温化痰饮等功效，既能发散在表之风寒，又能祛除入里之寒邪，辛而不耗气，温而不烁液，辛则升浮，宣开气机通调水道。川牛膝利尿行瘀，引诸药下行直达病所，诸药配合，气血充盛，湿腐祛，邪毒清，通补并用，焉有不效。《医林改错，脾症有瘀血说》：“黄芪甘草汤治老年溺茎如刀割，不论年深日久，立效”，单味黄芪亦补中益气，既能鼓舞真气运行，又能兼顾脾、肺、肾三脏之真气，脾气升而浊阴自降，配甘草梢药力更宏，李时珍说黄芪“补丈夫虚损”另芪、芍、桂、大枣益气温经主治血痹症，而芪、归、山甲、皂刺、川芎为透脓散组方，益气养血，托毒和营消散通透，“通则不痛”。

黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征效果突出，方便简捷值得推广。

临床现实中，初用通脉当归四逆汤治之多效，但日久也有无效者，或初愈又犯病的患者比较多。特别是男性患者也比较多。那就要把思考面再放大，跟现代人肾阳亏虚、阳气不充、心阳不振有关，导致不能温煦四肢，据此，我将通脉四逆汤与附子合用之，其功效为温补命门、温阳散寒，养血通脉，临床实践疗效甚佳。真正才具有通关斩将、除妖平魔、立起沉疴之效；

值得注意的是，四逆散、四逆汤和当归四逆汤均主治“四逆”，但三方证主治迥异。怎么区别？怎么合用？慢慢再分解学习！

四逆散以柴胡证为主，侧重于气郁不舒，见有全身不凉，唯独感觉手冷特别明显，不容易出汗，经前反应明显，容易乳房胀、腹胀、胃胀等，在年轻人中极为常见；

四逆汤以附子证和干姜证为主，侧重于脾肾阳气大虚之重症，见有全身畏寒汗出，精神极度疲乏，衰微欲寐，容易腹泻清稀，脉微欲绝等，在久病大病重症中较为常见；

当归四逆汤证则以当归证和桂枝证为主，侧重于正气亏虚、经寒血凝，以肢体关节沉寒痼疾为主。所以在临床中，四逆散、四逆汤和当归四逆汤根据患者的身体状态合用的几率也很大。

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