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国医讲堂:国医经典解读-1-通脉四逆汤的现代化运用

岐伯有道 2020-09-18

通脉四逆汤加减如何治疗如下疾病?

1、腰股腿足疼痛

2、妇女痛经属血虚寒凝,男子寒疝,睾丸挚痛,牵引少腹冷痛

3、手足冻疮

4、血痹肢麻:

5、血栓闭塞性脉管炎:

6、老年慢性头痛

7、肩周炎

8、下肢疼痛

9、双膝关节疼痛

11、尿道炎后综合征


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【出处】 《伤寒论》351条原文:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之

白话了就是:手足寒冷,六脉细的好像摸不到了,就用当归四逆汤。气血不能温煦于四肢,所以厥寒;气血不能充盈于脉道,所以脉细。是治疗血虚寒厥证的代表方剂。

 

【组成】当归(12克)、桂枝(9克)、 芍药(9克)、 细辛(3克)、 通草(6克)、 大枣(8枚、擘[bo])、 炙甘草(6克)。

 

临床上你也不要太死板,要理解它的含义就行了,可以根据实际情况灵活掌握,根据药性和身体症状去调整;

 

胡希恕先生认为,此条说的是厥阴病,因为脉细欲绝,是血少,血少而手足厥寒,所以用当归四逆汤,以桂枝汤为基础,并以细辛换生姜,另加当归、通草,主要是补血液、调营卫的法子。(属于桂枝当归剂)

    

本病以女性、老年人为多,阴血内虚,则不能荣于脉,血弱不充养四肢,;阳气外虚,则不能温于四肢之末端,故手足厥寒、脉细欲绝也。“女子以肝为先天,以血为本。”由于社会的压力增大,女性肝失条达,抑郁日久,藏血不足,则血虚,又感经脉受寒,寒邪凝滞,血行不利,阳气不能达于四肢末端,营血不能充盈血脉,遂呈手足厥寒。老年人阳气衰败,此时既要温经散寒,又要养血通脉。西医也真没有什么好治疗方法。

 

脉细欲绝,是当归四逆汤很好判断的一个主证。血分能量不够,阴阳分裂,厥阴肝经虚损了,就会出现这脉象。当归四逆汤证是手足厥逆,还是厥寒?桂本写厥逆,它加人参、附子,手脚如果厥逆,的确是加人参、附子就好。如果照宋本厥寒,历代中医中也有人说:仲圣在别的地方都写厥逆,只有这地方写厥寒。


厥寒与厥逆会不会有所不同?厥逆的人是冷得手脚缩起来,缩起来是主动的动作;厥寒的人是别人摸时才感觉到,本人不一定知道。学术上这么说不一定正确;但临床有点用,因为厥阴病人,手脚冷下来,本人不见得会感觉到(也有人感觉到)。厥阴病是阴阳不相顺接的状况,还不是很严重的厥阴体质,手指尖,阴经、阳经相通的地方,是要通不通的、通一下堵一下的。


这是当归四逆汤好用的证之一。典型的手指头冷掉的病是什么?雷诺氏症。天一冷,手指头就发白、发紫、发青。或冻疮,也可以用当归四逆汤,不一定要吃,热熏温泡就有效。


如果末梢特别虚冷,脉细欲绝、末梢虚冷的专病专方,手指皮肤特别粗糙硬化,如富贵手,那也是当归四逆汤。冷到背部膝盖腹部都冷痛了,附子四逆汤。

 

方解释义:

当归  补血活血,调经止痛,润肠通便,利筋骨,治拘挛。用于血虚萎黄,眩晕心悸,月经不调,经闭痛经,虚寒腹痛,症瘕结聚,崩漏,痿痹,肌肤麻木,风湿痹痛,跌扑损伤,痈疽疮疡。


现代药理实验:

1、当归可以使心肌血流量增加,使心肌毛细血管开放增多,增加冠脉血流量,对心肌缺血有明显保护作用;

2、动脉血压明显降低。可使冠脉、脑动脉和股动脉阻力减小,血流量则明显增加;

3、降低高血脂甘油三酯,有明显的抗血栓作用;

4、对红细胞、血红蛋白、白细胞恢复有显着促进作用;研究还表明,当归对慢性肝损害有一定减轻纤维化和促进肝细胞功能恢复作用。对实验性肝叶切除有一定促进肝再生作用;其肿瘤生长抑制率可达39%,副作用较少,且可长期用药。

当归,其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补。

当归四逆汤就是把阳气引到血里面,单吃黄耆会补气补到爆,加一点当归,一点都爆不了,全都补血去了,当归补血汤里那么多当归,一点也不漏的都被抓去养血;你给我回家!这就是当归。当归把阳气都引到血分去了。

 

白芍

调养肝血,养血和营,助当归补益营血,为臣药。酸苦的药是收敛。白芍也可改为炒白芍,白芍量加大,静脉血会很快流回心脏,当桂枝药力使得动脉加速喷出的同时,也要静脉同等速度的回来,否则会造成出去的多,回来的少,血液循环不畅。同时加速回流,让好的津液尽量少丧失。白芍具有补血,补津液,帮助行血,破血之功能;在黄连阿胶汤里面,不用桂枝用白芍,身体的静脉回到心脏的速度加快,就会使大量血会流进到心脏。


白芍重剂量可以治疗静脉曲張,西医对付静脉曲张,只会把血管割掉,吓死人的,白芍是疏通肝脏用的,肝硬化了,天天煮点白芍喝,静脉是肝脏在管,静脉曲張了,那是肝脏出问题了,专治下肢静脉曲张。小剂量时效果不明显,白芍加大至60克时有明显感觉,我最大量是70克,(白芍和炙甘草比例保持在2比1)

 

 

桂枝

辛温,温经散寒,温通血脉,善祛风寒,通达阳气而解表,为君药。桂枝是增强心脏功能用的;

1、行阳发汗:桂枝是阳药,阳主发射,故有行阳发汗的作用,

2、走肌肉:桂枝如同自然界中的树枝,可以把水分运送到树木的各个部位,桂枝进入人体,同样有这个功能,把津液水分带到人体的各个部位,桂枝是解肌的药,当肌肉被寒水所束缚的时候,桂枝到达肌肉,帮助肌肉行阳,寒水得出,以汗水的方式排泄出体外;

3、助心、脾胃行阳:桂枝是解肌的,脾胃主肌肉,故桂枝可以帮助脾胃行阳,从肠胃中调动津液,去帮助肌肉解决寒水束缚的问题,肠胃与肌肉均属于脾胃脏腑统治,故解肌一定是从肠胃中调动津液。同时振奋心阳,让心脏搏动有力,增加动脉循环,保证能够充分的把津液带到肌肉去解肌。它与麻黄与芍药在不同的感冒中如何配用,解表和调营卫不同的功效,以后再讲;

桂枝性温助热,如应用不当则有伤阴、动血之虞,故在温热病、阴虚火旺及出血症时,不宜应用。

 

炙甘草

是修复心脏功能用的,我们的动脉是心脏在管;

1、解毒:来消解肠胃中坏死掉的食物和中药里的毒素;

2、生津:炙甘草用蜂蜜炒过,甘草味甘,甘入脾胃,可以生津液,防止发汗过多,肠胃津液损失过多而造成便秘;

3、行阳:炙甘草被炒过之后,阳气足,可以帮助振心阳、脾胃阳,增加肠胃的动力,一方面帮助桂枝发汗提供动力,另一方面帮助肠胃消化动力,防止便秘。

甘草兼调药性而为使药。

 

细辛

祛风,散寒,行水,开窍。治风冷头痛,鼻渊,齿痛,痰饮咳逆,风湿痹痛。温经散寒,辛香走窜,宣泄郁滞,上达巅顶,可上可下,辛窜无比,通利九窍,善于祛风散寒,百节拘挛,可以解表散寒,大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱,且止痛之力颇强;在这个方子里助桂枝温通血脉;我现在用的细辛量大都在10--15g,但并未出现所说的那种副作用。细辛一般不超过六克是指散剂,煎煮10g没有问题,细辛煎时不要盖住盖子;入煎剂一是煎煮时间久一些。先煎半小时,二是分几次服用,都能降低药物的毒付作用。

 

通草

通草的作用是通利血脉,舒筋活络,以畅血行;现代使用多用川木通,分不清的时候鸡血藤替代也可以的。

 

大枣

生津:皮红肉黄,粘糊糊的,增加肠胃津液,是补充肠胃津液的最主要的生津药。益气健脾养血,重用大枣,既合当归、白芍以补营血,又防桂枝、细辛燥烈大过,伤及阴血。起到一散一收的作用,在本方里为佐药。

 

本方的配伍特点是温阳与散寒并用,养血与通脉兼施,温而不燥,补而不滞。

 

所以,我们学习中医,应掌握阴阳大法,要学会中药的用途,还有组方的原理,掌握了原理,治病时,那是条条大道通罗马,桂枝通阳,白芍理阴,阴阳一调百病消,当我们学习了伤寒论以后,你会知道,中医组方很简单而神妙的。

 

君臣佐使组方思想:

甘温之当归入肝,补血和血;桂枝辛温,温经通脉,以祛经脉中客留之寒邪而畅通血行,2味共用为君,是养血温通之法。

以白芍、细辛为臣,白芍养血和营,与当归相合,补益营血,与桂枝相伍,内和气血;细辛辛温,外温经脉,内温脏腑,通达表里,以散寒邪,可助桂枝温经散寒。

通草为佐,以通经脉。

甘草、大枣味甘,益气健脾,调和诸药,重用大枣,既助当归、白芍补血,又防桂、辛之燥烈太过,免伤阴血,是以为使。

诸药合用,温而不燥,补而不滞,共奏温经通脉之功效,使阴血充盈,客寒去除,阳气振奋,经脉畅通,手足温而脉亦归复正常。

 

通脉四逆汤如何搞定腰股腿足疼痛、妇女痛经、手足冻疮、血痹肢麻、血栓闭塞性脉管炎,老年慢性头痛、肩周炎、下肢疼痛、双膝关节疼痛、腰部疼痛疾患?

 

具体应用加减法:

1、腰股腿足疼痛

若腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者,怎么辨别虚实呢?用手按上去舒服就是虚症,按上去疼痛就是实症,就要攻,攻补兼施!

加川断、牛膝、鸡血藤、鹿花盘粉、草乌川乌等壮腰强骨、活血祛瘀、散寒止痛;

 

2、妇女痛经属血虚寒凝,男子寒疝,睾丸挚痛,牵引少腹冷痛  加香附、艾叶、吴茱萸、三棱、红花、小茴香、乌药等温经行气止痛;

 

3、手足冻疮,不论初期未溃或已溃者,均可加羌活、独活、白芷等散寒止痛;

 

4、血痹肢麻:夜睡醒来,两手发麻,似蚁走感,手指活动不利,但握力尚存。手微冷,触觉痛觉无异变,脉沉细而稍弦紧,舌淡苔白。此寒邪凝滞,经脉受阻,血行不运,肢端络脉失养之候,治以本方加川芎、黄耆、麻黄。

 

5、血栓闭塞性脉管炎:尤以趾(指)端最明显。因神经末梢受缺血性影响,症见下肢厥冷,剧烈疼痛,脉细涩,患肢(趾、指)可出现胼胝感、针刺感、麻木或烧灼等感觉异常。静脉呈红色条索、结节状,伴轻度疼痛,或则溃烂,脓水淋漓;以本方合黄芪、附子、牛膝、金银花、玄参、地龙、丹参、乳没、桃仁;

 

6、老年慢性头痛 用本方加减:气血亏虚者加黄芪、川芎、生地、白术;肝肾阴虚如以肝阳偏亢为主者(太阳穴这条线胀痛为肝阳偏亢)则加天麻、钩藤、白蒺藜、牡蛎镇肝息风;若以肾阴虚为主者则加熟地、山药、枸杞子、山茱萸;头重如盖痰湿郁甚者加半夏、天麻、白术、茯苓;疼痛甚者加蜈蚣、地龙、全蝎。

 

7、肩周炎 肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和韧带及关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。好发于50岁左右的中老年人,属中医学痹证(肩凝)范畴,乃因中老年肝肾不足,气血虚弱,卫外功能低下,风寒湿邪乘虚侵袭或肌肉筋骨失养,不耐外伤和劳损,致筋脉痹阻,气血凝滞,痰瘀胶结,筋腱肌肉间胶结粘连活动受限。用本方去通草、大枣,加葛根30g克以上,川芎、威灵仙、鸡血藤、桑枝,羌活、防风。


加减:寒邪痹阻证见肩关节疼痛,夜间及阴雨天或受凉加剧,舌苔薄白,脉细弦,加制川、草乌各10g(先煎),威灵仙15g;

痰瘀痹阻证见肩关节疼痛不剧,关节僵硬,活动受限,舌紫苔白,脉细涩,加全蝎6g,乌蛸蛇15g;

经络血瘀证见有外伤或久痛不愈者,舌暗红或瘀斑,苔薄白,脉细弦,加红花5g,川芎10g,桃仁10g,丹参15g。

用法:每日1剂,文火煎煮2次,分服。药渣装袋,扎口放药锅内再煎煮30min,先热熏患处,待药温适宜后,用药汁擦洗局部至潮红,再把药袋放置患处热敷,边敷边活动患肩。连用10天1疗程。无效者停药,有效者继续用药2~3疗程,巩固疗效。

 

8、下肢疼痛 患者以双下肢或单下肢疼痛为主,疼痛下至脚尖、上至腰椎处,有剧痛、隐痛、持续性疼痛,部分患者有麻木重感。食欲稍减,牛膝、乳香、没药、制川乌草乌、威灵仙;

 

9、双膝关节疼痛 加红花、制川乌草乌、威灵仙、桑枝、牛膝等;

 

10、腰部疼痛 威灵仙、补骨脂;痛有灼热感,加金银花藤,游走性疼痛加秦艽,防风。

 

11、尿道炎后综合征

既往曾患淋菌性尿道炎(GU)或非淋菌性尿道炎(NGU),“正规”治疗后淋球菌(NG)、沙眼衣原体(CT)、解脲支原体(UU)、人型支原体(MH)、白色念珠菌培养与毛滴虫涂片镜检连续3次(间隔2周)均为阴性,前列腺液(EPS)中WBC数≤10个/HP。有不同程度的尿道不适感、刺痒、刺痛、排尿灼热感,残尿感,小腹坠胀不适或隐痛,会阴、腹股沟、精索、睾丸不适或疼痛,腰背酸困疼痛,下肢麻木,疲软,头晕脑胀,记忆力减退,周身乏力,失眠,性欲减退或力不从心,早泄阳痿,外阴皮肤蚁行感等。

 

而相关的治疗药物喹诺酮类抗生素、大环内酯类抗生素、四环素类等药物,都有不同的脾胃损害。《素问·五脏别论》说“胃为水谷之海,六腑之大源也……养五脏气”,胃气衰,与胃相表里的脾亦虚,脾胃虚弱,不胜湿邪,而聚湿(内外之湿)生痰,痰湿过盛而流注下焦,积阴成形,结聚宗筋,督脉不通,气血不畅,肾阴阳俱损。而所有病人诊见面色晦暗,小腹隐痛,舌质暗红,苔微黄,脉弦紧、沉,俱为脉络瘀阻之征,治当以气血双补,阴阳并调,健脾利水,温经散寒,托毒和营,活血化瘀。

 

黄芪当归四逆汤:黄芪30g,半枝莲、菟丝子、女贞子、川牛膝、川楝子、麦冬、熟地、茯苓、白芍、川芎、当归、远志各15g,人参、肉桂、通草、大枣各6g,木防己、白术、甘草梢、郁金、赤芍、乳香、没药、穿山甲、皂角刺各10g,细辛3g,

 

自拟黄芪当归四逆汤由《外科发挥》内补黄芪汤,《伤寒论》当归四逆汤,《金匮要略》防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤,《外科正宗》透脓散等古老方剂化裁而来。方中芪、参、术、归、甘草补中益气,配茯苓健脾渗湿,增强脾胃运化功能,佐以肉桂、菟丝子、女贞子补肾强腰,温阳化气,以收阳生阴长之效。麦冬养心除烦,有护阴以配阳。远志宁心安神“长肌肉治一切痈疽”《本草纲目》。熟地大力滋阴补血,半枝莲抗炎利尿,郁金、川楝子、赤芍、炮山甲、皂角刺疏肝解郁、行气止痛,活血化瘀,而乳香、没药宣通十二经络,活血化瘀,推陈出新,去毒、消肿、定痛。木防己既解表又不伤已虚之正气,得芪、术、甘草之助,卫阳复振,驱湿下行。白芍养血柔肝,营养宗筋,合甘草梢缓急止痛,又甘草梢能清热解毒,以除茎痛,还能引诸药入于精室,甘草、大枣之甘,既益气健脾,又助归芍补血,桂、辛通阳,合川芎、通草通经脉,使阴血充,客寒除、阳气振,经脉通。细辛性温,归肺肾二经,具有解表散寒、补风止痛,温化痰饮等功效,既能发散在表之风寒,又能祛除入里之寒邪,辛而不耗气,温而不烁液,辛则升浮,宣开气机通调水道。川牛膝利尿行瘀,引诸药下行直达病所,诸药配合,气血充盛,湿腐祛,邪毒清,通补并用,焉有不效。《医林改错,脾症有瘀血说》:“黄芪甘草汤治老年溺茎如刀割,不论年深日久,立效”,单味黄芪亦补中益气,既能鼓舞真气运行,又能兼顾脾、肺、肾三脏之真气,脾气升而浊阴自降,配甘草梢药力更宏,李时珍说黄芪“补丈夫虚损”另芪、芍、桂、大枣益气温经主治血痹症,而芪、归、山甲、皂刺、川芎为透脓散组方,益气养血,托毒和营消散通透,“通则不痛”。


黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征效果突出,方便简捷值得推广。

 

临床现实中,初用通脉当归四逆汤治之多效,但日久也有无效者,或初愈又犯病的患者比较多。特别是男性患者也比较多。那就要把思考面再放大,跟现代人肾阳亏虚、阳气不充、心阳不振有关,导致不能温煦四肢,据此,我将通脉四逆汤与附子合用之,其功效为温补命门、温阳散寒,养血通脉,临床实践疗效甚佳。真正才具有通关斩将、除妖平魔、立起沉疴之效;

 

值得注意的是,四逆散、四逆汤和当归四逆汤均主治“四逆”,但三方证主治迥异。怎么区别?怎么合用?慢慢再分解学习!

 

四逆散以柴胡证为主,侧重于气郁不舒,见有全身不凉,唯独感觉手冷特别明显,不容易出汗,经前反应明显,容易乳房胀、腹胀、胃胀等,在年轻人中极为常见;

四逆汤以附子证和干姜证为主,侧重于脾肾阳气大虚之重症,见有全身畏寒汗出,精神极度疲乏,衰微欲寐,容易腹泻清稀,脉微欲绝等,在久病大病重症中较为常见;

当归四逆汤证则以当归证和桂枝证为主,侧重于正气亏虚、经寒血凝,以肢体关节沉寒痼疾为主。所以在临床中,四逆散、四逆汤和当归四逆汤根据患者的身体状态合用的几率也很大。


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