柴胡劫肝阴?进来看看究竟
I导读：本文通过梳理柴胡记载中关于“柴胡劫肝阴”的源流发展及其兴盛的原因，结合近代诸多名家的认识，认为柴胡“劫肝阴”之说有失偏颇，现代临床使用不应受此束缚而惧怕使用柴胡。
柴胡劫肝阴考辨
柴胡“劫肝阴”之说的源流发展
叶天士在《三时伏气外感篇》中曰：“若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。”按照王孟英的说法，“柴、葛之弊二语，见林北海《重刊张司农治暑全书》，叶氏引用，原非杜撰”。从王氏的这句话中可以得出这样的结论：柴胡“劫肝阴”之说，并不是叶天士首创，而是在《重刊张司农治暑全书》中第一次出现。然而，笔者查阅了《治暑全书》全文，未见有“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”之辞，相反，该书中治疗暑病几处都提及应用小柴胡汤或者柴胡。由此可以确定的是，柴胡“劫肝阴”之说不是《治暑全书》的作者张凤逵的本意。
从《治暑全书》的流传来看，《治暑全书》系张凤逵撰成于明·天启三年癸亥（1623年），后即散失。至清·康熙十四年乙卯（1675年），渔阳林北海增补重刻。而叶天士的生卒年代为1667~1746年，因此是可以看到这本重刻本的。清·光绪十六年叶子雨从旧书市场购得林氏重刻本，因嫌“林北海增刊无所得失，似满赘疣，尽删之”，重刻名《增订叶评伤暑全书》，但未刊行。1917年，叶子雨之子将书稿寄至裘庆元，予以刊行。现在所见的版本为裘氏刊行本，未见“劫肝阴”之说。另外也有人认为，周扬俊的《温热暑疫全书》中即早已有此说，周扬俊说是他的老师林北海说的。
综上，笔者认为，林北海首先提出了这个观点，为叶天士所接受并引用在其著作中。由于叶氏当时“大江南北言医者，辄以桂为宗，百余年来。私淑者众”（《清史稿》），对医界的影响巨大，柴胡劫肝阴之说由此迅速传开，连稍晚于叶天士的曹雪芹(1715-1764)都受到了他的影响，因此在《红楼梦》王太医论柴胡的这一节中，便已经有了因惧怕柴胡劫肝阴而用鳖血拌炒的故事。后世的吴鞠通、王孟英、张山雷等更是遵循并力倡此说。
吴鞠通不仇视柴胡，然因其在《温病条辨》中曾告诫曰：“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤必死”，在治疗大头瘟的普济消毒饮中，亦将柴胡等药去掉，遂令后人读之不善者，误以为柴胡为温病禁药。又其治“斑疹”条文曰“以辛凉为主，如俗所用防风、广皮、升麻、柴胡之类，皆在所禁。”遂使后之医者，畏柴胡如虎狼般，不辨证宜忌，一概否定，即杂病亦不用。王孟英在评注叶天士的《三时伏气外感篇》时，也肯定了叶天士的这一说法，直指徐大椿之言（见下文）为妄评，“殊欠考也”，很多医生受此束缚而惧怕柴胡，临床不敢大胆使用，致使柴胡应用范围和剂量不断缩小。
那么，叶天士为什么会引用柴胡“劫肝阴”之说呢？从原文来看，此说出自《临证指南医案卷十·疟》中：“疟因暑发居多，方书虽有痰食寒热瘴疠之互异，幼稚之疟，都因脾胃受病，然气怯神弱，初病惊痫厥逆为多，在夏秋之时，断不可认为惊痫，大方疟症，须分十二经，与咳症相等。若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。幼科纯阳。暑为热气，症必热多烦渴，邪自肺受者，桂枝白虎汤，二进必愈，其有冷食不运，有足太阴脾病见症，初用正气，或用辛温，如草果生姜半夏之属，方书谓草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之热，疟久色夺，唇白汗多，馁弱，必用四兽饮，阴虚内热，必用鳖甲首乌知母，便渐溏者忌用，久疟营伤，寒胜加桂姜，拟初中末疟门用药于左。”
可以看出。叶氏实际上是为纠偏提出此说的。
当时幼科之医在治疗疟病时，不加辨证“但以小柴胡去参，或香薷葛根之属”进行“常规治疗”所以叶天士对此进行了批评，指出滥用的危害，并补充了桂枝白虎汤、草果生姜半夏之属、四兽饮、鳖甲首乌知母、桂姜等方药，指导后人辨证使用。另一方面，叶天士也并非“仇视”柴胡，在《温热论》论妇人伤寒的部分，亦指出：“仲景立小柴胡汤提出所陷热邪，参、率以扶胃气……若热邪陷入，与血相结者，当宗陶氏小柴胡汤去参、率加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁。”
“劫肝阴”兴盛的原因
“劫肝阴”之说兴盛的原因，笔者认为有以下三点：
其一，叶氏影响巨大，而后世医家曲解叶氏本意，断章取义。这是最重要最直接的原因。具体上文已有详细考辨，不再赘述。
其二，当时江南医家用药习惯和江南风气的影响，是“劫肝阴”之说迅速传开的外部条件。受叶氏影响，江南地区温病学派的医家们大多用方轻灵，药味少，用量轻，更加之当时江南的风气也是喜轻剂而恶重剂，如“苏杭人柴胡、厚朴不能过一钱”（张畹香《张氏温暑医旨》），因此，柴胡“劫肝阴”之说的影响越来越广。
其三，用药品种可能导致“劫肝阴”唐宗海认为仲景所用柴胡，当为四川梓潼所产，而不应是北柴胡。叶天士为江苏吴县人，可能其家乡一带的柴胡为伪品，损伤肝阴。因为持“柴胡劫肝阴”之论者多为吴中一带的医家，所以赞成唐氏这一推测者较多，当代医家何绍奇根据自身多年临床经验称：劫肝阴者当为南柴胡。而山西名医黄杰熙先生则说：后世医生称柴胡为“柴胡狗”害怕用之。原因是用的“伪柴胡”北柴胡性同独活，必劫肝阴。
然而很多医家提出怀疑，如清代医家徐大椿、唐宗海等。徐大椿用“杜撰”二字来驳叶氏对于“柴胡劫肝阴”中柴胡副作用的看法。他评说：“余向闻此老治疟，禁用柴胡，耳食之人，相传以为秘法，相戒不用。余以为此乃妄人传说，此老决不至此，今阅此案，无一方用柴胡，乃知此语信然。则此老之离经叛道，真出人意表者矣。
唐宗海治疗血证，推崇和法，他认为出血之证，多与气机失调有关，气逆则血升，故治疗血证，当以调气为先，以和法最为允当，在其治疗出血证所倡止血、消瘀、宁血诸法中，亦贯穿了和法。小柴胡汤为和法之代表方，故唐氏在各种血证如咯血、吐血、呕血、鼻衄、目衄、耳衄、红痢等疾病的治疗中将小柴胡汤运用得出神入化。这和惧怕柴胡“劫肝阴”“动血”的医家形成了鲜明的对比。
柴胡近现代研究及应用
柴胡性味苦平，何以劫肝阴？从临床角度看《伤寒论》中小柴胡汤的主治便有口苦、咽干、目眩等属于阴伤的症状。正如刘渡舟教授所言：“凡肝胆气郁曰久不解，则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满，脘腹不舒。时时太息为快，继之则低热不退、盗汗、心烦少寐等症。应宗火郁发之之旨，用开郁疏肝法”。
从上世纪六七十年代开始，就陆续有一些医药名家开始批驳“柴胡劫肝阴”的错误药效认识。近人章次公曾用大剂量（30~60g）柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”，姜春华常用柴胡治外感高热、肝病、胆道疾病及妇女月经不调，即使大量长期使用，也未发现柴胡劫伤肝阴的副反应。程门雪对其“柴胡劫肝阴，葛根竭胃液”极不赞同。他认为，柴胡、葛根为退热佳品，临床自有用途，如陶节庵柴葛解肌汤即是。如兼阴虚者可配益胃、养肝，如张景岳归柴、葛柴等的配伍。
裘沛然曾说，就以柴胡一药而言，通过学习，深知从前所谓“柴胡劫肝阴”其说之非，一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢，柴胡劫肝阴，故为禁药。然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所谓目眩，即今之头目眩晕，仲景却以柴胡为首选药，我以后开始以仲景法用于临床，屡效不爽，始悔过去之偏见。江尔逊老中医擅长使用小柴胡汤治疗虚人外感，他认为：《神农本草经》谓柴胡主“寒热邪气”并未言及有发散的作用。临床上，使用单味柴胡治疗疾病的机会并不多，尤其是对于阴虚阳亢者的治疗，舍它药而独任柴胡者，更是闻所未闻。而柴胡于小柴胡汤之功用并不相等。仲景揭示小柴胡汤之功效为使“上焦得通，津液得下，胃气因和”何来“升阳劫阴”之弊？
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