小动作有大巧思:李士懋用药经验点滴
I导读：虽未能人人有幸侍诊国医大师，但好在有作者这样的好学生，将前辈经验、自己所得文以示人，李老的用药思路和作者的文字均充满了灵动与巧思。【回复“李士懋”可获得纪念李老专题】
李士懋教授为河北省十二大名医之一，全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。临证50余年，医术精湛。余有幸侍诊于左右，现简析其临床用药经验点滴如下。
桂枝的巧用
李士懋重视经典，常说：经典是实践的结晶，是临床的智慧。然“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，故李士懋挖经典之深意，验之于临床，每获良效。
桂枝伐肝降冲逆
《神农本草经》云：“桂枝气味辛温，无毒，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”《本经》论桂枝，开端先言其主上气咳逆，可见降逆气为桂枝之专长也。然《本经》仅言其降逆肺气，是否桂枝还有他用？
李士懋经验：①伐肝气。当脉弦或劲，出现易怒，胸胁胀满等肝气亢于本脏，或肝气犯胃出现干哕，胃胀，甚则呕血等症状时，李士懋喜用桂枝伐上逆之肝气。因其性温，故偏寒者用之佳。②降冲逆。对于肝气之奔豚，《金匮要略》云其由于肝气不舒，气郁化火，冲脉之气上逆所致，故予奔豚汤来疏肝清热，降逆平冲。然李士懋临床不拘泥于此，认为冲脉起于下焦，上循喉咙，如由于某种原因导致冲脉之气上逆，就可发为奔豚。因八脉隶属于肝肾，故当肝肾虚衰不能制约冲脉时，冲气即可上犯而作乱。此时李士懋用桂枝平冲脉之逆气。
李某，女，45岁。2012年9月3日初诊。打嗝10余年，自觉身不定处憋胀感，用手按压患处则打嗝，打嗝后，憋胀处亦缓解。平素怕冷，厌油腻，易着急上火。脉弦减，舌可。证属肝虚，冲气上逆。方用逍遥散加桂枝：柴胡9克，白术10克，茯苓15克，生芪12克，当归12克，白芍12克，桂枝15克。7剂，水煎服。二诊：打嗝已减7成，它症如前。脉弦减。上方7剂继服。
按：脉弦乃肝之脉，减位于有力和无力之间，代表虚象，故断为肝虚。八脉隶属于肝肾，当肝虚不能制约冲脉，则冲脉挟胃气上逆而为嗝。因冲气走无定处，位于体内而憋胀。按压患处，打嗝后，冲逆之气随口而出，则憋胀感缓解。肝为阳脏，故虚后怕冷。肝虚不能疏泄，故厌油腻，易怒。诸症皆可解释，故断为肝虚无疑。李士懋予柴胡疏肝解郁，白术、茯苓健脾生气，黄芪补益肝气，当归、白芍补肝体而养肝用。方中画龙点睛之笔在于加入桂枝以伐冲降逆，与奔豚汤中取甘李根白皮之意相近，可谓妙矣！二诊症减，脉未变，故上方继服。
温心阳，化心血
桂枝辛温，色红赤，调理纵横，宛如经脉系统。色赤属心，纵横通脉络，故可温心阳而通血脉。然李士懋探其理致，发其余蕴，在长期实践中，引而伸之，于血虚时加之，以取温心阳，化心血之意。对于血虚之治，世人只知“中焦受气取汁，变化为赤，是为血”，却不知“阳生阴长”之理，可谓憾矣！
山茱萸酸敛作佐剂
谈起山茱萸则不得不提及张仲景之八味肾气丸。《圣济经》云：“滑则气脱，涩剂所以收之，山茱萸之涩以收其滑。仲景八味丸中为君主，如何涩剂以通利九窍也？”雷公独具慧眼：“秘精”二字道出了仲景之意。山茱萸味酸涩性温，故可用于肾虚不固之滑脱证。然李士懋临床用之更广。
益气温阳，易致虚阳浮越，用山茱萸以敛之
李士懋在用补阳还五汤、可保立苏汤治疗阳虚气弱，虚风萌动之重症时，黄芪的用量可达百克，然阳主升主动，大量补气之品加入易致虚阳浮越，故此时李士懋必用山茱萸以佐之。一则收敛真气，防止厥脱；二则防黄芪大补之元气升无制而浮动。
阴虚不摄阳，阳浮越，用山茱萸以摄之
若出现发热、咳喘、心悸、腰酸背疼，舌红绛无苔，脉阳洪大、尺细数者，李士懋用三甲复脉以滋阴潜阳，此时更加山茱萸一味既补肝肾之阴又借其酸敛以助三甲潜阳。
阳虚阴盛，温阳防格拒，以山茱萸佐之
在阳虚阴盛，出现发热、阵燥热，汗出等症状时，李士懋认为此为真寒假热之象，此时之火不可以水灭，不可直折，法当引火归原。然若只知温阳，又恐阴寒过盛而出现格拒，故此时采用山茱萸以反佐，防脉暴起，阳暴脱。这与伤寒白通加猪胆汁汤以人尿、猪胆汁为反佐，真武汤取白芍反佐，其一理相贯矣！
附子配肉桂既守又走
附子为阳中之阳，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经脉。肉桂专补命门之火，守而不走，其妙更在引龙雷之火下行，以安肾脏。附子得肉桂坚守命门之性，虽通行三焦而不能飞越；肉桂得附子之走散，除脏腑之沉寒，三焦之厥逆，温补而不呆滞。两者既走又守，李士懋用之相配，可谓珠联璧合，相得益彰！
守而不走，温补命门以引火归元
如治白某，女，复发性口腔溃疡3年，伴咽痛，口干，脉沉弦细无力。脉沉弦细无力乃为少阴之主脉。李士懋予麻黄附子细辛汤温阳散寒；口腔溃疡，咽痛，口干乃阳虚虚阳浮越所致，故加附子、肉桂大补命门之火以引火归元。
既走又守，补火以生土
如治张某某，女，浅表性胃溃疡，干哕、纳呆，脉弦缓无力。弦无力为肝虚，缓为脾虚，故断为肝脾两虚，予升阳益胃汤合逍遥散，疏肝健脾以补虚。李士懋妙手回春之笔在于加入附子、肉桂以补火生土。揣摩师意，“补火生土”之由有二：一是火为土之母，附子、肉桂温命门之火以生土。二是附子走行十二经脉，可温脏腑之寒，故可直接温补中焦之脾土。
用黄芪治虚性高血压
对于气虚型高血压，临床并不常见。但见之则较为棘手。因益气则恐血压骤然升高，反之则又不能治其本。然李士懋用黄芪配伍虫类药治疗气虚型高血压，确有卓效。
范某，男，44岁。2006年6月19日初诊。高血压已半年。药物控制在140/110毫米汞柱。头晕，阵发性胸痛，气短，汗多，左上肢麻，脉弦无力，舌可。证属阳虚气弱，虚风萌动。治宜益气温阳，佐以息风。生黄芪60克，炮附子15克（先煎），白术19克，党参15克，茯苓15克，桂枝12克，炙甘草7克，当归15克，蜈蚣10条，全蝎10克。14剂，水煎服。嘱停西药。二诊：胸痛减，头昏目胀，晨起恶心，脉仍弦无力，舌可。上方将生黄芪加至120克，炮附子30克，并佐山茱萸30克。前方临证加减63剂。血压120/90毫米汞柱，无他不适。
按：本案脉无力，乃阳气馁弱，经脉失于温煦而出现弦象，故诊为阳虚气弱，肝气萌动。阳气虚，清阳不达于巅，虚风窃居阳位故头晕；寒痹于清旷之野而胸痛；津液失于固护而汗多；窜于经络而肢麻。诸症皆可用阳气虚弱解之，故李士懋以四君子为底方益其气，加附子以温阳，桂枝温心阳而通血脉，当归养血活血，蜈蚣、全蝎息风以止痉。方子配伍精当，严谨。其中画龙点睛之笔在于黄芪一味。张锡纯云：“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”《本经》又云其“主大风”。故黄芪集补气、升举、息风为一体。因其善补诸气，故和附子相配伍益气温阳以治其本；又因其升举之力可托蜈蚣直达于巅以息风解痉，且黄芪主大风﹙此时黄芪用量需大﹚，又助蜈蚣之行窜搜风，开破气血之凝聚以治其标。可见，黄芪实为治疗虚性高血压之佳品。
李士懋临床用药之妙不止如此，如木火刑金之咳嗽者，李士懋在清泻肝火的同时，亦加入桑白皮、地骨皮，一则取泻白散清泻肺热以泻肺气之意，二则两者均为金家之药，佐金以平木亢；对于风湿性的痹证，李士懋在辨证论治的基础上加上当归，亦取“治风先止血，血行风自灭”之理；若由于气虚而至清阳不升时，在补气的基础上，李士懋爱加上风药以鼓舞阳气的升发，等等，值得我辈好好学习。
版权声明：本文摘自《中国中医药报》2012年11月29日。 |
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