内科不治喘，治喘丢了脸 - 经方泰斗胡希恕治哮喘经验总结
导读古语有云“名医不治喘，治喘不露脸”，肺系喘哮诸疾，正虚邪聚，辨证复杂，中医诊疗鲜有效愈。本文讲述经方泰斗胡希恕对哮病的认识和治疗，辨明病因证型，系统诊疗论治，可为哮病治疗临床圭臬。
★治哮喘不用麻黄 却独祟大柴胡汤
刚跟随胡老学习，常感到其治病用药新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者，处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之：“治喘为何不用麻黄?”胡老答曰：“因无麻黄证。”又问：“何为麻黄证?”胡老笑而答曰：“这不是一句话能讲清楚的，待有时间再详细讲吧。”当时急待获得答案的学生，不免感到遗憾，但庆幸的是，自此每逢星期天，胡老就给我讲授他对经方的研究和临床经验，治疗哮喘不用麻黄，而常用大柴胡汤的道理也就应刃而解了。
从六经辨证来看，哮喘常表现为太阳病或少阳病，尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病和三阳并病为最多见，而且以实证为多见。中医所说的哮喘，一般多是指临床上的一个症状，以邪气实多见。有人观察了哮喘患者，除了给对证的方药外，同时采用了控制饮食、通腑涤肠等方法以消里实，使临床治愈宰从20％一30％提高到70%—80％。元代的朱丹溪提出：“哮主于痰。”明代的张景岳提出：“喘有宿根，遇寒即发或调劳即发，亦名哮喘。”都在说哮喘以实证多见。
又据患者平时无咳喘、吐痰、头痛、身疼等症，知不在太阳；哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干、便干等，多属少阳阳明合病；又据哮喘多发于夜晚，发作时及不发作时皆无咯痰，可排除痰饮为患，这样引起此类哮喘的主要原因当属瘀血阻滞。因此，此类哮喘多呈现少阳阳明合病兼挟瘀血．为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。这便是胡老在治疗哮喘时，往往不用麻黄，而常用大柴胡汤加减的主要原因。这里必须强调一下，当然不是说，对所有的哮喘都不用麻黄。当病证在太阳有麻黄的适应证时也必用麻黄，这里仍是强调必须辨方证。
★哮喘病发虽在肺 痰饮瘀血为主因
元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明确指出了痰阻气机，肺气不降是哮喘的主要病因病机，后世在这点上认识颇为一致。明代张景岳提出的“喘有宿根”这一观点也为后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非发作期或长期发作后出现了一些虚损现象，可以说是久病伤肾，有的人就把此当作形成哮喘的根本，这是很片面的。《证治准绳》说：“其元耗损，喘生于肾气上奔。”多是指肺气肿之属的气短、喘息，少见于喉中有痰鸣的哮喘。肾气上奔的哮喘，从理论上讲是有道理的，应予注意，但临床上这种哮喘是少见的，如果过于强调这一理论，就会造成对哮喘的成因及治疗的偏差。应明了哮喘以实证多见，也要注意虚证哮喘的存在。
一般认为，实证哮喘的“宿根”多是指痰饮实邪，胡老通过长期临床观察、实践，认为瘀血是引起哮喘的重要因素之一。历代医家尚未明确提出瘀血能致哮喘，但《内经》有过类似的描述。如《素问·脉要精微论》曰：“肝脉搏坚而长……当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”有似因瘀血在胸胁引发喘证。现代病理研究也说明：在慢性气管炎(包括哮喘性支气管炎)末稍细支气管及肺泡间隔的超微结构的改变，可看到小血管内有血栓形成，与中医的肺有瘀血、血在胁下是相吻合的。
更能说明问题的是，临床上用活血祛瘀的方法治疗哮喘多有良效。近代临床报道用地龙、瓦松、蛞蝓等治疗哮喘收到明显的疗效。这些单味药具有解痉、抗过敏作用，从中医药性来分析，这些药物都有活血祛瘀的作用，从而也可说明哮喘病人有瘀血里实的存在。
基于以上说明，胡老认为，哮喘的主因是痰饮、瘀血(所谓宿根)，诱因是外感、伤食、物理、化学、七情等其他刺激。即当外邪侵袭人体及外在或内在的因素刺激人体后，与体内的痰饮、瘀血相互搏结，阻塞肺气，使肺气上逆而产生哮喘。这就是外邪引动内邪，也即外因引动内因而发病。当然电有单是瘀血，或单是痰饮阻肺面发病的情况。认识到这一病因病理，对于指导辨证治疗有重要意义。因此，以痰饮、瘀血为纲，则哮喘证治了如指掌，今简述于下：
(一)以痰饮为主因的哮喘证治
外邪内饮，为常见的一种证。即是说，其人素有水饮、痰浊潜伏于体内，一旦遭受外邪侵袭，外邪激动里饮，塞逆于肺，则发为哮喘。即呈《伤寒论》所述“伤寒表不解，心下有水气’之证。治宜发汗解表，温化水饮。
其中具体又分以下几种：
1．射干麻黄汤方证主症见：恶寒，身痛，痰多，喉中痰鸣，射干麻黄汤主之。口干、舌燥、心烦者，宜更加生石膏。
2．小青龙汤方证主症见：恶寒，身痛，无汗，咳逆，倚息不得卧，咳唾白泡沫痰，小青龙汤主之。若见咽于、烦躁者，宜更加生石膏。
3．葛根合小陷胸汤方证主症见：项背拘急，脂满闷或痛，发热恶寒而喘，葛根汤合小陷胸汤主之。若心烦明显者，亦宜加生石膏。
4．苓甘五味姜辛夏杏汤方证主症见：咳逆，喘满，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏汤主之。
5．麻黄附子细辛汤方证主症见：恶寒，无汗，或背恶寒，四逆，精神疲惫，脉沉细，麻黄附子细辛汤主之。
(二)以瘀血为主因的哮喘证治
原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，诱使瘀血变化，上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀，则哮喘经久不愈，故凡哮喘不论寒暑经年不已者，多后瘀血为患。
具体常见方证如下：
1，大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证主症见：胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽千，大便干燥。
2．大柴胡汤合桃核承气汤方证主症见：上证又见腹胀满，大便难通者。
以上二方证，若见口干舌燥或烦渴者，均宜加生石膏；若上证复有外感，发热恶寒面无汗者，则宜葛根汤，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之，见咽干烦躁者，亦宜加生石膏；若上证见汗出而喘明显者，则宜麻杏石甘汤，依证选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合方主之。
(三)痰饮瘀血二因俱备的哮喘证治
既有外邪内饮，复有瘀血在里的哮喘也屡有所见。如常见有小青龙汤方证，复见大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方证者(证见前)，即以小青龙汤、大柴胡汤、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便难通者，可易桂枝茯苓丸为桃核承气汤；若现射干麻黄汤方证者，即以射于麻黄汤为主，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤、桃核承气汤三方合方主之。
以上各方证，若见口舌干燥或烦躁者，均宜加生石膏。哮喘治疗效卓著,辨方证上下功夫.。
胡老非常强调，方证之学为医者的基本功。六经之分，只概括了为病的表里(骸半表半里在内)阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情，辨证至此，已可制定施治的准则。但是胡老特别强调，在临床应用上，这还是远远不够的。所谓准则．亦只是可汗、可下、可补等等法则而已，究竟宜用什么方药，还须进行方证之辨。方证者，即方剂的适应证，如《伤寒论》所载桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等皆是也。辨方证为六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于辨方证是否正确。所以，医者必须对各种重要方剂要熟悉，无论是药物组成，还是药理作用，尤其具体的适应证，均须心中有数。
今谨按病例分析于下：
例1康某，男，36岁，中学教师，病案号142152。
初诊日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休，每次发作．常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。来京亦多处求医，曾用割治疗法，两侧颈动脉体手术等疗法，皆毫无效果。又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多月，证有增无减，并告之：“伤色太甚，虚不受补。”颇感精神痛苦，以至绝望。
计返故里等死，后听别人介绍，到胡老这里最后一试。现在症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。
据证与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤：
柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。
二诊5月3日：上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂时，大使通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等，上方继服三剂。
三诊1966年9月25日：出差来京，告知病情，两年来曾数次感冒咳嗽。但未出现哮喘。
按：本患者为支气管哮喘，三年来用中西药及手术治疗无效，关键是辨证不确，实用补治，方不对证，致使病长久不愈。初诊时证的特点：胸胁满闷，心中悸烦，汗出口干，大便秘结等，为少阳阳明合病证。发病既不为外感所诱发，又无痰饮证候，尤其昼轻夜重，多属瘀血为害。综合以上分析，为大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤方证，故予两解二阳合病，兼以驱瘀活血，因方药对证，故服之而收捷效。徐灵胎说：“用药如用兵，实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之。”本患者为瘀血实邪所致的哮喘，治疗应急速攻逐瘀血里实之邪．故用大黄、枳实、桃仁等峻厉之药，而以大枣、甘草、茯苓、生姜等常药和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤治疗瘀血里实证屑少阳阳明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不伤正，临床屡用此方药皆不用麻黄，而治疗哮喘屡见显效。
病例2王某，女．62岁，病案号18161。
初诊日期1979年5月4日：肺炎后患咳喘己10余年，每秋冬发作，春夏缓解，但本次自去年冬发至今未缓解，上月底感冒后，哮喘加重。现在症状：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鸣，伴咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微腻，脉弦细，两肺满哮鸣音，左肺散在湿罗音。
据证与射干麻黄汤加减：
射干三钱，麻黄三钱．桑白皮三钱，生姜三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，五味子三钱，款冬花三钱，紫菀三钱，半夏三钱，杏仁三钱。
结果：上药服三剂，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶闻干鸣音，未闻湿罗音。上方继服。7月17日随诊，仅有胸，闷、吐少量白痰。
按：本例为喘息性支气管炎，哮喘症久，但来诊时外邪明显，主症为喉中痰鸣，咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，证属外邪内饮无疑，法宜发汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鸣，为射干麻黄汤方证，加减与之，故用之则验。
俗有“内科不治喘，治喘丢了脸”之说，是说哮喘病难治。但是中医各代仁人至上并没有知难而退，而是知难而上，不断总结治疗经验，使一个个哮喘难证不断被攻克。这里应该注意的问题是，中医治疗哮喘是前人几代、几十代、几十年、几百年乃至几千年的经验总结，学习和继承前人的经验是非常重要的。胡老正是“勤求古训，博采众方”，终生不辍。
从以上六个病例可看出，治疗哮喘所用方药都是经方，用古方治今病疗效卓著。这里说明，在继承前人经验上，胡老的功夫深，在临床实践上胡老的功夫更深。从病例6还可以看到，临床辨证必须仔细，稍有疏漏，则功溃在即。本是少阴病，判为三阳病，治疗时不可能收效，服38剂药不见效，服刃剂药也不会见效，所谓差之毫厘，谬之千里是也。而辨证、辨方证正确后，服三剂即见显效。这里也说明，哮喘症状复杂多变，因之泊疗不易，但仍是有方药可医的，只是治疗时不能用一方一药，其治疗有效与否，取决于辨证准确与否，更取决于辨方证的准确与否。也可知，胡老认为中医治病有无疗效，其主要关键，就在于方证是否辨得正确。胡老首先在中医界提出“辨方证是辨证的尖端”，决非虚言，而是一生心血的总结。
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