刘渡舟：发汗解表勿片面辛凉（兼谈空调病）

发汗是为邪气在表而设的一种治法。《内经》中说“善治者治皮毛”，又说“其在皮者，汗而发之”。

然而，“发汗解表”要先辨出风、寒、暑、湿、温等的具体情况，然后选用辛温发汗，或辛凉解热的相应方剂，这样做叫“辨证论治”，乃是克服主观片面的一个关键措施。

如果医者不从客观的辨证出发，而是从自己的主观愿望，以及思想感情的喜恶出发，不能把发汗大法一分为二，而是局限于或温或凉的一个侧面，这就深深陷入“片面性”的泥潭。

以上这种情况古时有，现在也有。因为他们是搞主观主义，偏离了辨证论治的要求，在临床上给病人带来了无穷无尽的危害。同时也限制了《伤寒论》的健康发展，所以，才有讨论研究之必要。

那么，为什么产生了“片面性”的问题？为什么犯了“片面性”的人，又很固执地难以改正？提起此话，一言难尽。今不揣肤浅，以下是讨论与分析，希望同道们不吝赐教。

1.学术上的先入为主

人的知识来于学问，学问能使人眼界扩大，但也能使人心胸狭小而产生自我与主观。一般来讲，凡学伤寒者，惯用辛温发汗；而习温病之学，动手便用辛凉发汗。

他们师徒授受，先入为主，门户之见，积习日深，成其自然，而自以为是。天长日久，于不知不觉中，产生了“片面性”的思想，并且还用“片面性”攻击对方，让他们俯首称臣，纳入自己的一派。

2.“矫枉”与“过正”

崇寒与崇温两派，意见相左，各是其说，互相争鸣。论战之下，不是东风压倒西风，就是西风压倒东风；况且，学术之争，必有“矫枉”之论。由于意气用事，在真理面前又多迈了一步，从一个极端又走到另一个极端，就会出现“矫枉过正”的毛病。

我认为，“矫枉”是对的，因为它把主观片面的思想，纠正到恰如其分的程度，所以属于“实事求是”的一种客观态度。至于“过正”，则就离了谱，也就发生了错误，因为它从客观上“开倒车”，用偏激过分的思想，又把问题拉到主观片面的上头。

儒家讲：“致中和，天地位焉，万物育焉。”凡属搞过了头的思想，就必然没有生机，也就不能欣欣向荣地向前发展。

3.从历史上找原因

自从《伤寒论》问世以来，被誉为“方书之祖”，影响极为深广。随之而来的就产生了辛温发汗的习惯与思潮，一直到了金、元时期，出现刘完素遵《内经》之旨，阐发火热病机，才开始扭转了这种情况。

刘完素说：“余自制‘双解’'通圣’辛凉之剂，不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药，非余自炫，理在其中矣。故此一时，彼一时。奈五运六气有所更，世态居民有所变。天以常火，人亦常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰，故不可峻用辛温大热之剂。”刘完素本着“五运六气有所更，世态居民有所变”的天人相应之理，以及阳动过极，表里内外皆扰的理由，成为公开反对张仲景用辛温发汗的翘楚。

《火热论》的学说，又经其门人穆大黄、马宗素、荆山浮屠等人的大肆宣扬，其声势所及，也就在所难免地产生了“矫枉过正”的片面性思想，把辛温发汗压下去，把辛凉解表提上来。

到了明末清初之际，又有叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大师相继出现。他们著书立说，多所创新，至此才有系统的温病学派产生。叶香岩擅用古方，又能创立卫气营血辨治温病，而没有烟火之气。一经指点，便别有洞天，而光彩射人；王孟英才气横溢，对湿、温、疟、痢织出古“经”今“纬”而灿烂夺目；吴鞠通服膺叶氏之学，创用三焦分证，别开生面，又有所前进。

以上的几位医家，他们跳出刘完素的热药与凉药搭配的模式，而能改进创新，另辟蹊径，形成了一种自己的风格，同时也批判地纠正了动手不离麻桂的思潮。对比之下，犯了辛温与辛凉的片面性而各有其徒，但其中的辛凉派却占了上风，大有包打天下之势。

这是因为温病学在历史长河中，经历了金、元、明、清四个朝代，时间跨越甚长，故其影响极深。况且，温病学说多出自南方，具有清新蕴藉的才气，很能吸引广大医务人员的钟爱，在思想上逐渐形成了统治的地位。其下造成罢黜辛温麻桂，独崇辛凉银翘的局面，习而不察，蔚然成风，长此以往，伊于胡底？故不能坐视而不加评论。

4.伤寒的“寒”是什么？

温病学派滥用辛凉以治风寒邪气，他们认为“寒”就是“温”，寒与温的界限，他们往往混为一谈。其实，寒是寒，温是温，两气各异，岂能混为一谈。

为了说明问题，请看张仲景所引的《阴阳大论》所云：“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。”又说：“中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”

由此可见，《伤寒论》所说的正局，乃是寒邪所伤，而居于六淫之先；至于温病暑热等病，乃是《伤寒论》的变局，为继发之病，是伏邪所生，而居于伤寒之末。我认为学习伤寒，首先要抓住正局，要确切地承认伤寒的“寒”，就是寒冷之“寒”，不要把它当作温病来对待。

《伤寒论》的文章，有其独特的内涵，它能用“误治”造成的“变证”，在论伤寒的同时而又论“杂病”，它又将“不即病”的伤寒，而统论各种温病的发生，这种借舟抵岸的过渡文法，从文字上看，真真假假，虚虚实实，皆有可能，我们不要死抠字眼，斤斤计较，而难于自拔，只有从中吸收它的辨证论治的内核，才能得到海阔天空的大自在。

《阴阳大论》又说：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”指出六淫之中，惟有“寒”邪伤人为最重要，所以称之为“寒毒”。故其为病也超出其它邪气之上，所以从历史唯物主义的眼光来看，伤寒在我国也曾有过大的流行。

古人说：“冰冻三尺，而非一日之寒。”我们再观《原序》所说的“其死亡者三分有二，伤寒十居其七”，便能心领神会地对这个寒毒肃杀之邪，在我国发生发展的具体情况，“一锤定音”地确知是“寒”非温。

古往今来，许多医家对寒邪伤人的重要性心无定见，忽而指为温，忽而指为疫，缺少“画龙点睛”之举，虽笔下千言，总不知“寒”为何物也。也有人能够认识到“寒”，但又不知寒邪为病的严重程度与它的历史存在，轻描淡写而不及仲景之心法亦良可憾也。

伤寒既然是“寒”，而不是温，就应当用辛温之法，而不能用辛凉之法，可是在片面性（思维）的支配下，反用凉药治伤寒。这岂不是咄咄怪事？孙思邈曾说过“尝见太医疗伤寒，惟大青、知母诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。”反映了在唐代就发生过以凉治寒的这一活生生的事实。现在还有人对我说过“你还给学生讲麻黄汤么？你用过麻黄汤吗？”其言外之意，真让人啼笑皆非。

5.夏天也有伤寒

友人赵君对余曰：古人说的冬令肃杀之寒邪，到了今天，气候变暖，地气北移，水冰地坼之严寒已不复存在，君何苦执古人书不放，而大讲伤寒与麻桂辛温发汗之法也？

我说，看问题不能只看一面，要看两面，《伤寒例》叫做“临病之工，宜须两审也。”因为北京的暑热难捱，君不见“制冷设备”应运而生吗？最时髦的则属其中的“空调机”了。空调机一开，则飒飒冷气扑面而来，沁人肌肤，一身暑汗，马上顿消。在贪凉取冷之时，则就不免造成“非其时而有其气”。虽在夏天就得了“空调病”，也可以称之为“伤寒”吧？老子云：“福兮祸所伏”，你能说北京的夏天没有伤寒病吗？

“空调病”据我临床观察，它有恶寒、发热、身痛、气喘、无汗等证，其脉则见浮弦或者浮紧，其舌苔则白润不干。所以，它同伤寒表实的“麻黄八证”极为相似，我称它为“空调伤寒”，以资与正令伤寒互相区别。

另对于这个病，西医见有高热气喘，痰声漉漉，湿性啰音，多按“肺炎”治疗，然而打针输液等治法，临床收效甚微。转请中医会诊，因有畏惧麻桂之片面性，对患者在体表束缚的一层寒邪，得不到及时的温散之法，而惯用辛凉之银翘、桑菊等方，则必然郁遏阳气，冰伏寒邪，始终得不到外出的机会。

张仲景说：“不汗出而烦躁”，这仅是其中的一例。推广其义而言，则有“不汗出而喘”、不汗出而“发热不退”、不汗出而“头痛不解”，等等。

江西的万有生教授说过：“不少人以为流感是热性病，所以要用凉药治疗。初时还以辛凉为主，银翘、桑菊广为运用，后来渐至苦咸大寒（如板蓝根）等，理由是它们可以抑制病毒生长，因此国内感冒药市场为寒凉药占领。

而结果是，大量可用一二剂辛温解表的麻黄汤治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低热不退，或咽喉不利等等后果。临床屡见不鲜，而医者、患者竟不知反省。”以上万老之言，是由衷而发，反映了他对只知用辛凉，而不知用辛温的片面性，有一种焦急不安的心绪。

如果老年人患了“空调病”，因其抵抗力下降，“老怕伤寒”，虽然出现发热，而脉来不浮反沉，浮为阳，沉为阴，阳证见阴脉者为逆，此证危机四伏，死人最速。此证往往伴见痰鸣气喘、指凉不温、精神不振、侧头欲睡，这些证候叫做“少阴伤寒”。必须当机立断，而急用温经补阳之法：附子12g，炙甘草10g，麻黄3g急煎与服。方名叫麻黄附子甘草汤。使其外散太阳之寒，内温少阴之阳，附子力大气雄，助正匡邪，两治表里，既监麻黄之迅，又增甘草之补，服后多可转危。

如果出现心悸、头眩、气喘、背寒、小便不利、身肿腿沉、脉来沉弦、舌胖而苔水滑等证，这是寒伤少阴，心肾阳虚，不能化气行水之过，可用苓桂术甘汤与真武汤合方（附子、桂枝、白芍、茯苓、生姜、白术、炙甘草）温补心肾阳气，以化水寒之阴邪。

发汗解表医之大事也。《伤寒论》辛温发汗仲景之大法也。由于以寒训温，以温统寒，造成发汗解表的片面性，而使仲景辨证论治之学受挫。读斯文如能鉴吾用心之苦则幸甚矣。

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本文摘自《山西中医》，1997年8月第13卷第4期。

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