吴味 | 公共卫生定位思考

我的有关公共卫生问题的思考始于中国SARS（非典）灾难

公共卫生定位思考

吴味

【按】2018年下半年某个时间段（换手机无法查阅具体时间了），我与中国疾控中心研究生院副院长、教育培训处处长罗会明研究员就中国公共卫生有关问题进行了微信讨论。我将我的主要观点整理成文，发出来供同仁讨论，旨在抛砖引玉，集思广益于中国公共卫生事业。

吴味/2019年6月12日于深圳

到底公共卫生医师是做什么的（职责）？这个问题极为重要。

我认为公共卫生医师是解决公共卫生问题——即群体健康问题的，这种公共卫生问题包括疾病、伤残、亚健康等，是从群体的角度去关注、研究和解决。当这种问题从群体的角度讲不构成明显的“问题”（如对个体健康的危害很小、发病率极低等等），那么公共卫生对它就不会重视或重视程度很低。一个社会对某种公共卫生问题的重视与否以及重视程度是发展变化的，与一个社会的“公共”事业发展水平与变化有关。

可以对比思考的是：临床医生是解决个体健康问题的。

那么，公共卫生部门就是解决公共卫生问题的部门，这些部门是根据是否参与解决公共卫生问题而定的。

主要参与解决公共卫生问题的部门是疾控机构，它相当于医院的临床科室，疾控机构的专业人员就是公共卫生医师的主体，它解决公共卫生问题的诊断和开“处方”以及部分执行“处方”。公共卫生问题的“诊断”有两种方式：通过常规疾病监测而诊断及应急诊断；“开处方”是提出公共卫生问题应对办法，包括宏观——预防和控制的政策与策略，微观——具体预防和控制措施；“部分执行处方”是落实自己提出的某些具体预防和控制措施。

疾病预防控制中心行业徽标

其它次要参与解决公共卫生问题的部门有临床医院、农业部门、教育部门、公安部门、民政部门、卫生行政部门、更高政府部门等等，这些相当于临床医院的各种辅助、支持诊疗活动的科室，包括行政后勤科室。

医院是参与公共卫生的重要部门，健康问题的解决不开针对个体，而医院就是直接解决个体健康问题的，所以医院直接参与了解决公共卫生问题。如传染病控制的三个环节——隔离传染源、切断传播途径和保护易感人群，主要在医院实现。现在我国有一种观念是将医院和疾控机构割裂开来，谈起公共卫生部门就是指疾控机构，仿佛医院不是，简直荒谬至极。这种观念导致了医院与疾控机构在公共卫生工作中的经常性对立。

而农业部门、教育部门、公安部门、民政部门、卫生行政部门、更高政府部门等都在某些方面、某种程度上参与了公共卫生问题的解决，都不同程度承担了公共卫生职能。就其承担公共卫生职能来说，它们也是公共卫生部门。

这里涉及了疾控机构与卫生行政部门的关系（与更高政府部门的关系类似），对于公共卫生问题的解决来说，到底疾控机构是“指挥”部门，还是卫生行政部门是“指挥”部门？一直以来，我们都认为卫生行政部门是指挥部，疾控机构是参谋部。而我认为，疾控机构与卫生行政部门根本不能用部队的指挥部与参谋部的关系来比拟，疾控机构与卫生行政部门的关系实际上是责任部门与辅助（支持）部门的关系。就像医院，临床科室是诊疗的主要责任科室（临床医生是主要责任人），其它管理职能科室（包括行政科室）是辅助支持科室。对于疾控机构的公共卫生医师（团队）对公共卫生问题的诊断、开处方和整个公共卫生部门的执行处方来说，卫生行政部门是做不了“参谋”的，更做不了“指挥”，但它有两个方面的辅助支持作用：一是当“执行处方”（落实预防控制措施）有困难时，在疾控机构的申请下，卫生行政部门动用政府赋予的管理权力予以协助解决非专业性障碍；二是平时不断地围绕诊断、开处方和执行处方而调整公共卫生管理政策与策略，以促进相关部门对公共卫生问题的及时有效解决。就像医院，临床科室的临床医生给病人诊疗，医院的管理职能科室是做不了“参谋”，更做不了“指挥”，它只能起辅助支持作用。所有行政部门与专业部门的关系都应该这样理解。

所以说，认为卫生行政部门是指挥部，疾控机构是参谋部，是一种严重的公共卫生错位。它不符合政府部门是服务机构的现代社会治理理念，它实际上是我们的官本位理念导致的。

有人说，医生诊疗病人的权力是病人授权的。我认为这种说法是错误的，它正好反映了我们的不正常医患关系。事实上医患关系的治疗与被治疗关系是天然的。医生对诊断治疗的绝对权力，不是授予的，而是岗位性质决定的，岗位的诊疗技术决定了岗位的权力。医院的医生诊疗病人，决定权在医生。

与此类似，如果硬是要说“指挥”的话，疾控机构本来就应有由技术决定的解决公共卫生问题的“指挥”的权力，就像医生“指挥”治疗一样，不是授权，是其本身工作性质决定的。预防控制根本上是科学技术问题，只有疾控机构“指挥”不动时，卫生行政部门才出面协助解决，但这不能说是卫生行政部门在指挥解决公共卫生问题。一直以来，我们都认为是卫生行政部门指挥疾控部门解决公共卫生问题，这是重大误解！疾控机构本来就是指挥部，在我们国家反而认为是行政部门是指挥部，而说疾控机构是参谋部，不是指挥部，公卫医师不是指挥官，而是参谋，荒谬至极！这导致了我们的公共卫生问题的应对常常瞎折腾，根本原因就在这里。

公共卫生医师（或团队）应该与临床医生一样看待。理论上界定清楚了，现实问题就有了解决的可能性（方向），但有些权力决不能丧失。医生诊断治疗的权力社会不能剥夺，否则整个职业就会混乱，就像现在我国恶劣的医患关系一样，最终伤害的是人自身（自由）。今天在中国，常常出现病人指挥医生开药的荒谬，就是没有搞清楚医生治疗病人的天然权力不容剥夺的结果。

医事件

这是人的自然权力在各个不同岗位的自然分配，医生诊疗病人的权力也不是行政部门授予的，而是自然就有的，要说授予，只能说是上帝授予，它是西方所说的自然法意义上的权力。公共卫生医师的“指挥”社会各部门应对公共卫生问题的这种“权力”（这种指挥可以通过政府行政部门来实现），也与临床医生一样，是自然就有的。社会其它部门的权力是围绕疾控部门的权力（本质上是预防控制的技术）而展开。这种观点中国人很难理解，更难接受。还是官本位在作怪。

2019年6月上旬于深圳