吴味//浙江公卫改革：观念与方法论的贫困

公共卫生改革示意图

浙江公共卫生改革——观念与方法论的贫困

吴味 

    【按】本文从“现代公共卫生文化（观念）建构的缺席”、“卫生部门内各机构职责的错位”、“卫生之外的众多部门和社会个体的公卫职责的严重缺位”、“疾控机构如何作用于医疗机构的公卫工作”等方面，分析了浙江公共卫生改革存在的问题，以及疾控机构的主要职责工作及如何作用于医疗机构，分析了改革存在问题的原因以及改革所需要的观念与方法论。虽然文章主要是针对浙江公共卫生改革，但由于针对的许多问题具有普遍性，所以同时也针对了整个中国公共卫生改革。又由于是问题分析文本，所以篇幅很长，读者可以先阅读文中颜色标记部分，有兴趣再通读。最后，中国公共卫生问题繁多复杂，改革艰巨，需要同仁共同探讨。错谬之处，敬请批评指正！

吴味/2019年7月1日于深圳

2019年6月11日，为贯彻落实浙江省委办公厅、省政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号文。以下简称《浙江医共体建设意见》），浙江省卫生健康委颁发了《浙江省卫生健康委关于强化县域医共体公卫工作的指导意见》（浙卫发〔2019〕34号文。以下简称《浙江医共体公卫指导意见》），该文全面规划了浙江省县域医共体公卫的改革，提出了许多新的做法，一经发布，立即在全国公卫系统引起很大反响，赞誉与毁誉兼而有之，但似乎以赞誉为主，以至于有些地方已经在效仿，并可能在全国推广。这样重大的公卫改革，当然需要接受社会各方面的意见，尤其是质疑，才能集思广益，以避免更多失误。而我认为浙江公卫改革存在许多关键性的问题，有可能导致改革的失败。

一、现代公共卫生文化（观念）建构的缺席

《浙江医共体公卫指导意见》没有专门涉及医疗卫生系统、更没有涉及整个社会系统对于现代公卫文化的建构（文化的核心是观念），而文化是任何事业背后的基础性支撑，极为重要。显然，浙江公卫改革对于现代公卫文化的建构是不自觉的。我在《现代公卫观念与方法论》的多次讲座中，分析了现代公卫观念的七个维度，它们就是建构现代公卫文化的方向：

哲学维度：如何在公卫事业中广泛而又牢固地树立唯物论观念，反对有神论与不可知论等观念？

价值论维度：如何在公卫事业中广泛而又牢固地树立生命与健康是人的价值与目的本身的观念？如何做到价值理性与工具理性并重？我们的公共卫生一直以来主要强调的是工具理性，价值理性是严重缺席的。

医学维度：如何在公卫事业中广泛而又牢固地树立预防为主的观念以及基础、临床、预防医学相互协作、互补的观念？如何凸显公卫核心方法论——流行病学（尤其是其中现场流行病学）在公卫工作中的主导地位？

社会学维度：如何在公卫事业中广泛而又牢固地树立公共领域与群体观念、全社会（乃至全世界）参与的大卫生观念、社会多学科参与的大学科观念以及公卫是现代社会文明标志的现代社会文明观念？

文化学维度：如何在公卫事业中广泛而又牢固地树立文化与疾病共生的观念？如何理解人的疾病的文化意义？

政治学维度：如何在公卫事业中广泛而又牢固地树立民主观念（自由、人权等）、法治观念、国家安全观念等以及如何处理其相互关系？

批评维度：如何在公卫事业中广泛而又牢固地建立自由学术争鸣的机制和营造自由学术争鸣的氛围？如何广泛而又牢固地建立意见收集的顺畅通道以及科学、民主的决策机制等？

这些现代公卫文化建构的关键点如何落实在今天的公卫具体工作中是需要所有公卫改革（不仅仅是浙江）着力研究的。这种落实绝不是一种强行推广，而是需要在公卫历史的具体观念的上下文中进行批判性（反思性）超越。但我们的公卫领域缺乏这种历史观念批判的史学研究，没有这种史学研究，就无法找到公卫观念的症结，这种症结实际上是我们的公卫事业症结的本质。从观念意义上说，所谓历史就是观念演变史。但历史的观念只有在批判中才能呈现出对今天和未来的意义——这正是“一切历史都是当代史”的本义。现代公卫观念也只有在这种公卫历史观念的批判中、在当地历史的上下文中找到契合当下与未来公卫工作的建构方式方法，才能真正的落地生根开花结果。这种史学研究绝不是朝夕之功，它需要形成一种公卫的现代史学研究的传统（国家与地方都需要），才会有成果随时供改革之需。但遗憾的是，我们的公卫没有这种现代史学研究传统，没有这种史学研究成果供当下改革之需。以至于我们的公卫改革只能是一种现实功利主义行为（甚至是长官意志行为），当现实的功利语境发生改变，我们的公卫就会随之而变，毫无公卫普遍性原则的遵守的章法可言（普遍性原则的背后是普遍性观念的支撑）。如：1、以前卫生防疫站到了国家层面居然叫做预防医学科学院，上个世纪90年代才改为疾病预防控制中心；2、疾病控制与卫生监督在卫生防疫站的年代是合在一起的，防疫站改革后成了两家，而现在有些地方又在改革把他们合在一起（如辽宁）；3、以前职业卫生是卫生部门管理的，中途被分到劳动安全监督局管理，现在又划归卫生健康部门管理；4、在上世纪80年代以前，卫生防疫系统是财政全额拨款单位，之后直到2003年SARS（非典）流行灾难之前被改革成了差额拨款单位，SARS灾难之后才开始逐渐改革成为全额拨款单位，直到现在还没有完全改变；等等。这些行为背后的观念的根源及得失都需要做严肃的批判性史学研究，才能逐渐建立公卫需要严格遵循的普遍性原则，否则，公卫各方面的荒谬乱象还会层出不穷，根本无法避免。所以，没有现代公卫观念（文化）的超越性建构（体现在具体公卫工作的方方面面），我们的公卫改革的成功是难以想象的。

二、卫生部门内各机构职责的错位

浙江公卫改革中的一个最受人称道的创新点就是建立了“两员一中心一团队”工作机制：

各县（市、区）卫生健康行政部门建立公卫专员、联络员派驻制度。公卫专员由各县（市、区）卫生健康行政部门从县级疾病预防控制机构领导班子成员中遴选产生，每个医共体派驻一名公卫专员，列席医共体内党委会和院长办公会，参与医共体内公卫重大决策，对公卫类事宜决策具有建议、督查权。公卫联络员由县级疾病预防控制机构选派具有公卫专业背景的业务骨干担任，每个医共体成员单位派驻一名，负责医共体成员单位公卫服务的技术指导、业务培训、工作检查等工作。视工作需要，其他专业公卫机构也可选派联络员，合力开展医共体内相关公卫工作。//各医共体牵头医院内设医共体公卫管理中心，负责医共体内公卫相关机构建设、公卫事务管理及指导等，落实医共体内公卫任务。//以疾病预防控制机构、妇幼保健机构、卫生监督机构等公卫机构为主体，组建医共体公卫指导服务团队，由公卫专员担任团队长，以“团组驻点”“团组蹲点”等方式融入医共体，协同强化公卫体系建设、能力提升、风险管理、监测评价、绩效考核、落实措施和保障服务等工作。（引自《浙江医共体公卫指导意见》。“//”为文中分段。）

现在我们需要从现代管理学的科学逻辑上追问这种“两员一中心一团队”工作机制是否真能够提升医疗系统履行自己的公卫职能的水平。

1、“两员”中的“公卫专员”（以下简称“公卫专员”）由县级疾病预防控制机构领导班子成员担任（这里的“疾控机构”包括疾控中心、寄生虫病防制机构、结核病防制机构、慢性病防制机构、精神卫生机构等疾病预防控制单位，这些机构在基层县区大多整合到了疾控中心，所以疾控机构主要是疾控中心。）“公卫专员”是疾控机构的领导，而医疗机构是与疾控机构性质根本不同的系统，其规模和复杂性远大于疾控中心，其中的公卫职能是内在有机地整合在其复杂结构的系统工作中。任何人如果不是长期深入医疗机构系统内部观察与研究，很难对整合在医疗机构的复杂系统结构中的任何工作有什么创见。但“公卫专员”长期工作在疾控机构，不可能长期深入医疗机构系统内部观察与研究，只能是一种浮光掠影或隔岸观火，那么，“公卫专员”哪有对医共体内公卫重大决策、对公卫类事宜决策进行具体建议、督查的能力呢？何况，医疗机构的公卫还涉及妇幼保健、卫生监督等方面，如果相应机构在当地是独立的、且不派“公卫专员”的话了，那疾控机构的“公卫专员”更是难以有这些方面的具体建议、督查的能力。（从管理学理论来说，不同系统的人、尤其是不同性质系统的人，对其它系统的浮光掠影或隔岸观火，是很难真正深刻了解该系统的内在问题、并提出合理的解决办法的。）没有能力而又要强行介入，只能徒增瞎指挥和瞎抬杠的荒谬，就会严重干扰医共体领导团队的正常决策。

这种派“公卫专员”介入医共体内党委会和院长办公会干预医疗机构的公卫重大决策的做法，是对医疗机构领导团队的极大不信任，它违反了现代管理学的责权利一体化的原则——责任由医疗机构领导承担，但决策权力却被外在机构的领导分割；而如果外在机构的领导也负有责任，则医疗机构的公共卫的责任主体又被分割，将导致责任承担的混乱。我相信如果“公卫专员”是有自知之明的，则所谓“公卫专员”就会形同虚设；如果“公卫专员”是没有自知之明的（哪怕他能力再强），则可能导致扯皮不断，后患无穷。

如果妇幼保健、卫生监督等公卫机构也派“公卫专员”，那情况与疾控机构的“公卫专员”一样。实际上“公卫专员”最多只有能力提出一般原则性管理建议（具体专业性的建议一般更没有能力提出），但这种一般原则性管理建议在平时疾控机构与医疗机构的业务交往中都可以提，事实上也都在提，根本没有必要、也不能以派“公卫专员”的方式介入医共体内党委会和院长办公会中提出（从决策心理学的角度看，一般原则性管理建议在如此郑重的场合由所谓“公卫专员”提出，也可能干扰正常决策。）

这就是说，“公卫专员”机制，是一种职责错位的人员岗位设置。

2、“两员”中的“公卫联络员”（以下简称“公卫联络员”）由县级疾控机构选派具有公卫专业背景的业务骨干担任，其任务是负责医共体成员单位公卫服务的技术指导、业务培训、工作检查等工作。然而，与医疗机构公卫有关的仅仅疾控机构的专业就很多，包括传染病防制（其中包括可能单独设科运作的艾滋病性病防制、寄生虫病防制、免疫规划等）、食品卫生、环境卫生、职业卫生、学校卫生、放射卫生等，我很奇怪的是，一名疾控机构的业务骨干“公卫联络员”如何能够有能力（水平和精力、时间等）做好所有疾控机构与医疗机构公卫有关的各专业的技术指导、业务培训、工作检查等工作呢？如果再加上可能与疾控机构分开的慢性病防治机构、妇幼保健机构、卫生监督机构与医疗机构公卫有关的各专业，如果它们不派“公卫联络员”的话，那这名“公卫联络员”如果能够做好其职责工作，岂不成了公卫的“全能神”？

实际上，各疾控机构本来就早已建立了与各医疗机构针对公卫各种业务的专业分类性的技术指导、业务培训、工作检查等工作关系，这种关系才是符合分类业务管理的现代管理学原则的。而“公卫联络员”机制将可能削弱这种科学的管理，它扰乱了各分类业务管理主体的职责。到底以后还要不要各疾控机构的各业务部门的业务人员的分类业务指导与管理呢？如果不要，那“公卫联络员”又根本承担不了这种多专业的业务指导与管理，岂不误事？如果要，岂不是与“公卫联络员”的职责重复？而且“公卫联络员”还根本承担不了这种职责，那“公卫联络员”岂不是多余？是不是由疾控机构的各业务部门的业务人员先分类业务指导与管理“公卫联络员”，再由“公卫联络员”全权业务指导与管理医疗机构的公卫业务呢？如果是这样，这倒也省事，但这是把联络员当公卫的“全能神”来培养了，实际上是不可能的，且这中间又多了一层管理，该如何处理疾控机构、“公卫联络员”与医疗机构三者之间的关系呢？这必然导致疾控机构与医疗机构之间关系的混乱，从而影响疾控机构与医疗机构的公卫事业。

所以，“公卫联络员”机制同样是一种职责错位的人员岗位设置。

3、“一团队”是在县区层面，以疾控机构、妇幼保健机构、卫生监督机构等公卫机构为主体，组建的“医共体公共卫生指导服务团队”（简称“公卫指导团队”）。这种专业的“公卫指导团队”能够对医共体内各医疗机构的公卫工作（涉及个体疾病的三级预防和控制的方方面面）起到真正的“指导”作用吗？我以为可能性是很小的。因为，“公卫指导团队”的成员不可能囊括疾控机构、妇保机构、卫监机构等的所有专业和专业的所有方面的专家（一个专业抽一个专家的可能性都很小，如果抽人多了，岂不是削弱了原单位的力量？而一般专家只是“专”在某个专业的某个或某些方面，否则就不叫专家。）隔行如隔山，专家面对不同的专业或同一专业的不同方面，如何有能力指导？即使是个体疾病的三级预防和控制，同样也没有跨专业的指导能力。无能力指导而又要强行指导，只会瞎指挥。

组团进驻的方式只适合应急处理某单位或系统出现的重大事件或重大混乱或业务检查的情况（后详述），现在却是让无法起全面指导作用的“公卫指导团队”以“团组驻点”、“团组蹲点”方式融入医共体的日常工作，这种做法只会干扰医疗机构的正常工作，光接待团队要花多少人力物力？更严重的是它还会干扰（削弱）各公卫业务机构对医疗机构的常规业务“指导”作用，各公卫业务机构的常规业务人员会这样想：都组团进驻了，有事找团队好了。但实际上团队在绝大多数方面又指导不了，这样岂不更坏事？这种方式，从管理学意义上讲，是对管理对象的工作态度与能力的极大不信任。

所以，“公卫指导团队”机制同样是一种职责错位的机构设置。

4、“一中心”是 “医共体公共卫生管理中心”（以下简称“卫管中心”），其职责是负责医共体内公卫相关机构建设、公卫事务管理及指导等，落实医共体内公卫任务。医共体是个新事物，赞成与反对医共体的观点都很多，其成功与否尚无定论。单看“卫管中心”，其职责似乎是分担了县区卫健局和疾控机构等公卫业务机构（疾控机构等）的某些公卫管理职责（当然还要看以后具体职责界定）。但不知以后卫健局和公卫业务机构是否还需要直接管理医共体内的各医疗机构，如果需要，岂不是多了一个管家？如果不需要，而是先由卫健局和公卫业务机构管理“卫管中心”，再由“卫管中心”来管理医共体内的各医疗机构，这对于卫健局和公卫业务机构倒是省事了，但“卫管中心”属于医共体，与各医疗机构本是一家，由卫管中心代行卫健局和公卫业务机构的某些管理职责违背了现代管理学的管理机构须独立于管理对象的原则；而且医共体内的各医疗机构都是独立法人单位，本身就有公卫管理科室（一般为“预防保健科”），医共体内部的“卫管中心”对各医疗机构的公卫事务能有多少管理作用呢？这是很值得怀疑的；还有，如果一个卫管中心的不多的人都能够起到很好的管理作用（实际上是不可能的），那为什么卫健局和公卫业务机构的那么多人为什么就不能直接管理好各医疗机构的公卫事务，而还要通过一个中间管理机构“卫管中心”来管理呢？这不符合现代管理学的精简管理的原则。

实际上，“卫管中心”只是医共体内部成立的一个管理科室，它承担不了卫健局和公卫业务机构的某些职能（责权利无法结合），也无法代替医共体内各医疗机构的公卫管理科室，它最多只能在卫健局和公卫业务机构与医疗机构之间起到一种上传下达的以及一般的工作协调作用，这种作用不仅会降低管理的效率（把直接管理变成了间接管理），还可能导致管理的混乱，可能只是多了一个无事生非的管家。

所以，“一中心”机制很大程度上是一种职责错位或无效的机构设置。

5、“公卫专员”和“公卫指导团队”进驻医共体的方式，一般来说，类似于我们常见的派特派员或工作组到某单位应急处理某重大事件或重大混乱的情况，其目的是在短时间内迅速控制重大事件或重大混乱，以免造成对某单位或系统、乃至社会的重大不良影响，恢复某单位或系统的正常工作秩序；当局面得以控制和正常工作秩序得以恢复后，就会撤出应急工作组，恢复其自己的正常工作运转。这种情况在深圳某区好多年前因为传染病疫情报告的混乱导致普遍性的严重漏报，区疾控中心曾派工作组到每一个街道（相当于镇）医院，开展了一周的传染病疫情管理应急整治工作，使传染病疫情报告和相关管理迅速恢复到应有的常规水平。所以，一般来说，派专员、团队进驻某单位或系统的方式对于工作由重大危机或重大混乱状态恢复到正常的常规状态，是有意义的；而对于常规工作水平的进一步提升，这种方式一般是无效的，因为常规工作水平的提升是一个系统化工程，而应急工作组其针对的工作是局部的。浙江公卫改革中派“公卫专员”和“公卫指导团队”是一种管理学上的榫不对卯，不会有起到预想的作用。

三、卫生之外的众多部门和社会个体的公卫职责的严重缺位

医共体公卫工作的好坏不仅与卫生部门内的疾控机构等公卫业务机构密切相关，还与卫生以外的社会部门及社会个体密切相关，《浙江医共体公卫指导意见》未涉及医共体公卫工作与卫生以外的社会部门及社会个体的关系的界定，似乎公卫成了卫生部门的“独角戏”，尤其是成了卫生部门中的疾控机构与医疗机构的“二人转”。这不符合公卫的“公共”要求。

公卫是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业，是通过国家和社会共同努力，预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关的自然和社会环境，提供预防保健与必要的医疗服务，培养公众健康素养，创建人人享有健康的社会。根据现代管理学的“责权利相结合与平衡”的原则，“人人享有健康”的“公共”之利决定社会各部门和社会每个个体根据公卫的需要而应该承担相应的责任。这些卫生部门之外涉及较多公卫工作的部门至少包括农业、教育、公安、城管、海关、商业、运输、民政、媒体宣传、各级政府等。

事实上，公卫一直被有意无意地认定为是卫生部门一家的事，卫生部门自己也在理论与实践上缺乏充分的准备，这让卫生之外的部门置身公卫之外更是理直气壮（不明白部门的名称是以主要职能进行命名的，但不等于就没有其它次要的职能需要履行。）这导致了虽然我们有针对疾病的全社会联防联控机制，但这种联防联控机制是残缺不全的，它主要是在公卫应急情况下由政府协调启用，在平时则几乎无用，但公卫在平时也有大量的工作需要社会各部门参与，却实际上基本上只由卫生部门一家承担。而社会各部门，包括卫生部门自己，对此似乎也习以为常。

例如，公卫的一项极为重要的计划免疫工作，社会经济的发展导致社会流动人口的大量增加，而流动人口儿童由于各种原因导致计划免疫的疫苗接种率的大幅下降，从而引起疫苗相关传染病的发病率的上升。但流动人口儿童的疫苗接种管理对于卫生部门来说有很大的难度，如何让流动人口儿童及时接种疫苗，这就需要卫生之外的部门如公安、城管、教育、媒体宣传等部门的日常性协助，需要建立社会各部门的日常化的疾病联防联控的公卫机制，将这种机制结合到社会相关部门的日常化工作中，而不需要政府部门再单独出面协调。但多少年来，流动人口儿童的疫苗接种管理一直是主要靠卫生部门（疾控机构与医疗机构）自己解决，卫生部门自己甚至要求医疗卫生人员到每家每户上门调查和宣传，但卫生部门哪有这么多人力？而社会公安、民政、教育等部门本来就有流动人口管理工作，但它们却别开在流动人口儿童疫苗接种这种公卫工作之外。

再比如，媒体宣传部门对于公卫的疾病联防联控同样是不自觉的，基本上都是在卫生部门的临时要求下被动进行，而且还是盈利性的行为。那种非盈利的公益性的媒体宣传（针对疾病防控知识与活动等）没有形成常规性机制，这与发达国家和我国香港有很大差距，如发达国家和我国香港电视台都有黄金时间的公益健康教育广告等栏目。

……

卫生之外的部门需要履行哪些公卫职责及其与卫生部门的疾病联防联控机制（包括应急与日常）需要专门的研究。

可以说，浙江公卫改革中，卫生之外的众多部门的公卫职责是严重缺位的，这是不符合现代公卫的发展理念。尽管《浙江医共体公卫指导意见》谈的是医共体公卫改革，但其中没有与卫生之外系统的公卫工作关系的界定，显然是缺乏这方面的思考；何况公卫重大改革首先针对卫生系统，而不是全社会的系统化设计，本身就是问题。

四、其它问题

1、公卫医师作为家庭医生问题：《浙江医共体公卫指导意见》说：“鼓励公卫医师参与到签约服务中，成为家庭医生签约服务团队的一员，在服务中强化健康管理。”

在世界范围内，家庭医生都是全科医生，其特点和作用就在于“全科”，“全科”完全包括了家庭医生所需要的一般公卫知识（如果我们没有包括，那做一些培训也容易），怎么还需要公卫医师成为家庭医生签约服务团队的一员呢？全科医生可以兼顾公卫，但公卫医师做不了全科医生，那有什么必要让公卫医师成为家庭医生签约服务团队的一员呢？

2、公卫全科培训问题：《浙江医共体公卫指导意见》说：“各地要加强医共体公卫专员、联络员队伍公卫全科培训，进一步提升管理、服务和指导能力。”

“公卫专员”、“公卫联络员”本是各疾控机构的领导和专家（骨干），现在要对他们做公卫全科培训，但公卫全科一般知识培训如何获得指导解决医疗机构的公卫的很专业的问题的能力呢（前面有详细分析）？如果是指导一般社会个体的公卫问题，那全科医生就足够了，何必麻烦“公卫专员”和“公卫联络员”呢？

3、公卫与医疗的分割脱节问题：《浙江医共体公卫指导意见》说：“以县域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，紧扣“三级预防”，寓公卫服务于医疗服务之中，打破公卫和医疗服务分割、脱节的局面，综合提升县域医疗卫生综合服务能力。”

但公卫和医疗服务从来就没有完全“分割、脱节”，我们的医院从来就没有只管诊疗、不管预防（即使个体诊疗，医生开处方至少有口头的预防疾病的健康教育，医疗机构内的疾病预防知识的宣传很有很多。农村不光预防水平低，诊疗水平也低，但即使农村的公卫和医疗服务也没有完全“分割、脱节”。）它们的结合只是需要进一步改善结合的方式方法。而如何进一步改善结合的方式方法，正是各疾控机构等公卫业务机构需要研究、形成公卫建议、而供卫生行政部门决策的（后详述）。

4、发病率作为考核指标问题：《浙江医共体公卫指导意见》中将重大疾病发病率作为医共体公卫工作绩效考核指标。

但疾病发病率有它长期变化的规律，其影响因素极为复杂，并非一般的公卫工作做好了，疾病发病率就能下降、更不用说马上下降的。以疾病发病率下降作为考核公卫的指标实际上是不懂疾病流行病学的盲目行为，它导致的是疾病发病报告的普遍性的弄虚作假（有意瞒报、漏报、错报），而使疾控机构等公卫业务机构无法了解疾病的真实情况，无法做出恰当的应对疾病流行的政策、策略与措施的建议。这在当下中国的麻疹等传染病的防控工作中一直有屡教不改的这种荒唐做法和深重教训（历史的教训也一直绵延不绝）。今天的公卫改革岂能还如此？

五、疾控机构如何作用于医疗机构的公卫工作？

根据以上分析，浙江公卫改革中的“两员一中心一团队”工作机制中由疾控机构承担的“两员”和“一团队”实际上是一种职责错位，这种机制不仅根本就没有必要，还会坏事。

那么，疾控机构等公卫业务机构到底是怎样作用于医疗机构的公卫工作的呢？下面，以疾控机构为例来讨论这个问题。这实际上是与疾控机构的职能定位有关的。我在《公共卫生定位思考》一文中分析了疾控机构及其公卫医师的主要职能：

“主要参与解决公卫问题的部门是疾控机构，它相当于医院的临床科室，疾控机构的专业人员就是公卫医师的主体，它主要解决公卫问题的诊断和“开处方”以及部分执行“处方”。公卫问题的“诊断”有三种方式：常规疾病监测诊断（包括日常监测、专项监测）、专题调查诊断以及应急调查诊断（如传染病爆发等突发卫生事件调查）；“开处方”是提出公卫问题的应对办法，包括宏观的预防控制政策以及具体的预防控制措施；“部分执行处方”是落实自己提出的某些具体预防和控制措施。”“（疾控机构的）公卫医师是解决公卫问题——即群体健康问题的，这种公卫问题包括疾病、伤残、亚健康等，是从群体的角度去关注、研究和解决。”（参见《问题主义》公众号2019年6月12日文章。有少量修改。）

简单说，疾控机构的主要职能是解决公卫问题——即群体健康问题的诊断和“开处方”以及部分执行“处方”的，无论国家还是地方疾控机构都是围绕这一职能在不同层面开展直接或间接工作的，而基层疾控机构的主要职能是对基层公卫问题进行诊断、“开处方”和部分执行处方的，它作用于基层医疗机构的职责工作主要有：

1、常规的日常监测：通过对辖区的公卫（包括公卫工作本身）进行常规的日常监测（如传染病疫情日常监测、疫苗接种日常监测等），及时发现、调查问题后及时做出诊断，涉及医疗机构的，如果问题是非普遍性的个别问题，则及时针对发现问题的医疗机构做出解决问题的原则性意见（即“开处方”。一般为口头意见，也可开书面意见书，如流行病学意见书等。）医疗机构再根据疾控机构的“处方”，结合自己的具体情况，想具体办法解决问题。如果问题是普遍性问题，则疾控机构还要针对问题提出辖区预防与控制该问题的普遍性措施的意见（即“开处方”，包括调整工作的方式方法、开展新的公卫工作——如计划举办培训班、研讨会等、甚至调整或新增行政政策，等等。形式多为辖区问题分析报告等），涉及医疗机构的部分，医疗机构需要结合自身的具体情况加以落实。针对非普遍性的个别问题的诊断与“开处方”是疾控机构的一般职责工作，实际上全国各地疾控机构一直都在较高水平地开展工作；而利用日常监测针对普遍性问题的诊断与“开处方”是疾控机构的重点职责工作，它对提升辖区各有关部门（包括医疗机构）的某些公卫工作水平可能起到事半功倍的作用，但这一重点职责工作各地疾控机构总的来说做得很不够，有的地方居然将某些公卫监测（如四害监测）外包给社会上的公司，忘记了疾病监测是自己的安身立命工作之一，公卫监测没有得到很好的运用，没有起到应有的促进公卫的作用。

日常监测中值得一说的还有“媒体公卫情况日常监测”，主要针对各种媒体报告的突发卫生事件，包括个案或爆发疫情、事故等。这也是疾控机构的一般职责工作，各地疾控机构开展很差，几乎没有形成常规的监测机制，没有主动开展。香港卫生防护中心设有专职的媒体公卫情况监测人员，每天上班只管盯着各种媒体，发现问题及时报告相关部门进行排查和处理。

2、常规的专项监测：通过对辖区的公卫情况（包括公卫工作本身）进行常规的专项监测（如消毒监测、四害监测等），及时发现、调查问题后及时做出诊断，并及时“开处方”（一般为辖区监测结果分析报告）。专项监测的问题也分“非普遍性的个别问题”和“普遍性问题”，相应的“开处方”也有不同（参考“常规的日常监测”）。涉及医疗机构的，医疗机构要结合自己的具体情况，想具体办法解决问题或落实政策、措施等。

3、专题调查：通过对辖区的重要公卫问题进行专题调查研究（这些公卫问题包括传染病流行病学、非传染病流行病学、五大卫生学涉及的疾病预防和控制的各个方面、各个环节。这其中就包括政策与措施的效果评价、公卫经济学评价，等等。）及时对问题做出诊断，并就该问题的解决（预防与控制）提出相应的措施的意见（即“开处方”，包括调整工作的方式方法、开展新的公卫工作、甚至调整或新增行政政策，等等。）形成专题调查研究报告（包括问题诊断与开处方），涉及医疗机构的部分，医疗机构需要结合自身的具体情况加以落实，成为解决相应的公卫问题的一部分。这种职责本是疾控机构的主要职责工作之一。但各地疾控机构开展水平很差，疾控机构极少开展诉诸公卫政策的某种公卫问题专题调查研究，连有利于直接引起政府和社会重视的疾病防控效果评价及公卫经济学评价的专题调查研究也极为少见，这让政府与社会如何知道疾控机构的价值所在呢？

4、应急调查处理：通过对辖区突发卫生事件的应急调查处理，及时对突发事件的问题做出诊断，并提出解决（预防与控制）问题的建议（即“开处方”，包括控制该事件的具体措施，以及预防以后类似事件所需要的调整工作的方式方法的措施、开展新的公卫工作、甚至调整或新增行政政策，等等。）形成突发卫生事件的调查处理报告（包括问题诊断与开处方），涉及医疗机构的部分，医疗机构需要结合自身的具体情况加以落实，作为解决该突发卫生事件及其相关联的公卫问题的一部分。这也是疾控机构的主要职责工作，它在SARS（非典）流行灾难之后，各地疾控机构在应急方面有了很大的提升，但主要体现在突发卫生事件的具体控制方面，而在深入的现场流行病学调查而形成更大层面工作和公卫政策的建议方面，同样存在很大不足。

5、科学研究：通过开展以公卫的应用科学研究来解决辖区较大的公卫科学问题，从而间接促进公卫问题的解决（以利于公卫的诊断、“开处方”和“执行处方”工作）。前文第三点的对辖区的重要公卫问题进行专题调查研究有部分具有科学研究的价值，也属于基层疾控机构所需要的科学研究。这些科学研究涉及医疗机构的部分，医疗机构有责任与义务给予配合与协助。

疾控机构适当做一些科学研究是需要的，但我们的问题是：（1）有太多的所谓科学研究没有紧密针对或者根本没有针对公卫问题；（2）科学研究的成果没有转化为对公卫问题解决的政策与具体预防控制措施；（3）本末倒置地过于重视科研导致疏于具体的疾病预防控制公卫工作，这在我国国家和某些省、市疾控机构比较严重。

上述五点中，第一点和第二点的第二方面（针对普遍性问题）、以及第三点和第四点是疾控机构最主要的职责工作，这些职责工作才是疾控机构的安身立命之所在。但这些方面疾控机构（尤其是基层）都存在很大的不足，可以说很大程度上是不务主业，有些工作甚至是空白。（原因是多方面的，不完全是疾控机构自身的原因，疾控机构需要深刻剖析各种原因，包括深刻反思自身的原因。）以至于社会各部门、尤其是政府对疾控机构的作用和意义缺乏应有的认识，到如今，疾控机构面临被改革肢解、乃至革掉的危机（如山西省将县疾控中心撤销而融入医疗集团等）。

六、结语

疾控机构上述五点主要职责涉及医疗机构需要承担的公卫工作，其实医疗机构本身都有能力、也必须有能力独立完成，根本不需要疾控机构派“公卫专员”、“公卫联络员”和组建“公卫指导团队”到医疗机构进行所谓的“指导”（这些人也没有能力指导），需要的公卫业务指导通过平时与医疗机构的业务联系（包括常规监测、专题调查、应急处理、培训班、研讨会等）进行专业对口指导即可。浙江公卫改革（不仅浙江，全国都一样）本应该围绕基层公卫主要职能承担部门——疾控机构的主要职责工作以及社会部门联防联控工作开展的不足，来进行改革；但现在的改革呈现的却是现代公卫观念以及部门职责缺位和错位下的本末倒置。这些改革说是要推进区域医共体公卫一体化管理，但“一体化”不是仅仅应该只有医疗卫生部门、更不应该是医疗卫生部门工作职责分工不清的你中有我我中有你的混沌，而是全社会有关公卫的部门的工作职责严格科学分工及工作既相互独立、又彼此联系的管理科学系统论——即高度分析、又高度综合的现代科学系统论。但由于我们在现代公卫观念与现代科学方法论上的贫困，我们的公卫改革无法做出这种超越性的现代公卫管理系统论，只有头痛医头脚痛医脚的似是而非的荒唐做法。

悲夫！

2019年6月下旬于深圳