吴味//疾控机构能“指导”医疗机构吗？
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疾控机构有“指导”医疗机构的职责与能力吗?
吴味
一直以来，全国医疗卫生界似乎有一种共识，即疾控机构对于医疗机构的公共卫生工作是有“指导”的职责、也有“指导”的能力的。这种共识是如此强烈和牢不可破，以至于各地疾控机构为了让医疗机构做好公共卫生工作，简直是费尽心机，针对医疗机构的日常指导、专项督导、年中和年终检查指导、各种培训班……忙的不可开交；更有甚者，如浙江公卫改革要从疾控机构对于医疗机构的公共卫生工作的“指导”入手，让疾控机构（以疾控中心为主）对医共体又是派“公卫专员”，又是派“公卫联络员”，又是组织“公卫指导团队”，还要驻点、蹲点“指导”；还有地方甚至干脆要将疾控机构组合进医疗机构（如山西在试点。具体如何组合有待进一步观察），变成全职“指导”、甚至“代职”了。仿佛医疗机构的公共卫生工作开展得好不好责任在疾控机构的“指导”好不好。
然而，实际上这种认识是一种巨大的误解。
国家是如何确定某个机构（单位）的职责的呢？其原理是责权利的结合，有职权、职利，才会有职责，其三者要达到符合该地区实际情况的相对平衡，没有职权、职利，就没有职责，这是责权利一体化的现代管理学原则。而如果某个机构是独立法人单位，那么其责权利就是独立的，国家将其设为“独立法人机构”，就预设了它是可以独立履行其职责的，否则，就不会将其设为“独立法人机构”。这就是说，独立法人机构之间不存在职责履行的连带责任和义务。如果某“独立法人机构”其专业工作遇到了困难无法自己解决，且这种困难不是由责权利的严重不平衡所致（否则就需要国家政府部门重新给它调整责权利的平衡），则需要其自己想办法解决——常见的情况就是请同行专家“指导”。但这种“指导”必须是由其主动邀请，并经过被邀请的同行专家同意后，才能达成，且这种“指导”可能、甚至常常不是无偿的。
我们的疾控机构与医疗机构都是“独立法人机构”，且各自承担的公共卫生职责是不一样的（这与医疗机构之间还有不同），责权利是相互独立的，不存在职责履行的相互连带责任和义务。医疗机构自身的管理，疾控机构没有权力，其工作好坏的利，疾控机构不能分享（如奖金），根据责权利一体化的现代管理学原则，疾控机构对医疗机构的公共卫生工作不存在“指导”的职责（尽管疾控机构是公共卫生的主要职能单位）。如果医疗机构的公共卫生遇到难题自己无法解决，那它只能主动邀请同行专家来“指导”——这种“指导”可能不是免费的（就像医疗机构之间邀请临床专家会诊常常不是免费一样）；而不是同行专家主动过来指导。
那么，谁是医疗机构的公共卫生工作的同行专家呢？这涉及了疾控机构是否有能力“指导”医疗机构的公共卫生工作的问题（这里的“指导”是指深入问题、并提出解决问题具体办法的“深层指导”，不是指一般原则性的建议和表浅问题的提醒的“表面指导”）。
由于任何性质的机构工作的专业性，不同性质机构履行工作职责的人，即使是各自的专家，也无法对其它专业的人的内在专业工作问题的解决进行“深层指导”，真正的“深层指导”只能由相同工作性质的专家进行。
疾控机构的公共卫生专业人员与医疗机构从事公共卫生的专业人员，尽管都是从事公共卫生专业，但两者从事的公共卫生专业的具体方面是不一样的，两者在这个意义上并非同行。所以疾控机构的公共卫生专家实际上是无法“深层指导”医疗机构的公共卫生内在问题（不完全是专业）的解决的。而我们常见的疾控机构对医疗机构公共卫生的“指导”那不过是中国惯有的客气说法（也是庸俗说法），实际上不过都是一些“表面指导”。而医疗机构真正的内在公共卫生问题，疾控机构从来就没法“深层指导”的。例如，医疗机构的医院感染问题，疾控机构的消毒监测专家因为平时根本没有办法（也没有必要，业务职责不一样）对某个医院的医院感染的控制的各个环节进行深入的观察和研究，只是做几个消毒环节的消毒效果监测而已，哪里有能力对医疗机构的医院感染问题进行内在的“深层指导”呢？真正有“深层指导”能力的专家是本医疗机构和更高级医疗机构的医院感染控制专家，这些专家才能够全方位熟悉医院感染控制的各个环节。这就是为什么香港卫生防护中心从来不主动到医疗机构去“指导”、更不搞年终（中）工作大检查指导的原因（我参观香港卫生防护中心时了解到。西方发达国家应该更是如此），因为所承担的公共卫生的具体专业职责工作的性质不一样，并非同行专家。医疗机构都是自己努力独立履行自己的职责（包括公共卫生职责），遇到问题（不仅是医疗卫生专业问题，还包括医疗机构内部管理专业问题）无法自己解决时，也是请求其它医疗机构的同专业专家“指导”解决，而不是请卫生防护中心的非同专业（或专业的某方面）的公共卫生专家来“指导”解决。这就是说，医疗机构公共卫生工作的同行专家实际上是医疗机构系统的从事相应公共卫生工作的专家（多是更高级医疗机构的相应公共卫生工作专家），而不是疾控机构的从事非相应公共卫生工作的专家。
而我们的疾控机构（其它公共卫生机构也一样）针对医疗机构的公共卫生工作的频繁“表面指导”成了一种习惯，搞成了不是自己的职责也是自己的职责了。但事实上，我们的疾控机构发现的问题都是一些表浅问题，而这些问题并非医疗机构自己不知道，他们甚至比我们更清楚，而只是在医疗机构系统中因为复杂的原因而无法解决，由于疾控机构的人根本无法深入到医疗机构系统的内部复杂的运作机制中去实事求“是”，以至于其所提的解决问题的建议常常是莫名它妙、榫不对卯的。所以，我们的疾控机构针对医疗机构的公共卫生工作的频繁“指导”实际上是没有多少意义的，反而会增加医疗机构自身的惰性，降低它们的责任感（很多问题都出自于责任心不够）。这些表面工作问题根本不是什么专业难点，之所以做不好，并不是因为专业的难，很多是因为医疗机构内部管理制度或机制的不合理问题（如人事安排不合理、岗位责权利不平衡等）所导致，这种内部管理制度或机制不合理问题绝不是靠疾控机构的“表面指导”能够解决的，它需要内部管理制度或机制的改进，这种改进需要医疗机构考虑自身的系统运作的相互关系才能做出，外人很难真正把握。
由此可见，长期以来的疾控机构对医疗机构公共卫生工作的所谓“指导”（主动介入式）其实是一种法责、法权、法利的混沌不清，而且医疗卫生界都习以为常了，以至于医疗机构自己的公共卫生工作做得不好也认为疾控机构有责任，疾控机构自己也糊里糊涂地认可。疾控机构由于长期沉陷于这种非职责工作而不能自拔，不仅吃力不讨好，还显著耽误了自己的主要职责工作（疾控机构的主要职责工作见拙文《公共卫生定位思考》和《浙江公卫改革——观念与方法论的贫困》，《问题主义》公众号2019年6月12号和7月1号文章），荒于自己的主业，体现不出疾控机构的社会价值。而如果公共卫生改革也糊里糊涂，不明就里，找不准引导改革方向的关键问题，则疾控机构的命运危矣！
2019年7月上旬于深圳