吴味 | 疾控机构改革方法论
疾控机构改革方法论
【按】
惆怅登高一望空，
杏林公卫几英雄？
奇愁怀抱惊风雨，
吴味//2020年元月18日于深圳
由于中国疾病预防控制机构（简称“疾控机构”）是解决公共卫生问题的核心（主要）部门（详见下述），所以疾控机构改革是公共卫生改革的主要部分，也所以本文选择讨论疾控机构改革（疾控机构不仅仅是疾病预防控制中心，还包括在某些地区单独设立的寄生虫病防制机构、地方病防制机构、结核病防制机构、慢性病防制机构、精神卫生机构等疾病预防控制机构。）疾控机构相关公共卫生改革做好了，公共卫生改革就大局可保。当前，疾控机构改革似乎迫在眉睫，有些地方（如辽宁、山西、浙江等）已经捷足先登，纷纷推出了自己的改革做法。但我认为，由于疾控机构存在的许多根本性问题以及改革的方法论（搞清楚改革的目的、本质、根本依据、主要问题等）并没有研究清楚，这些改革实际上显得很盲目。
又由于疾控机构改革的根本目的是为了疾控专业发展而促进公共卫生水平，而不是为了其它，一切不是为了这一根本目的的改革都是伪改革，都需要避免。所以，本文讨论的疾控机构改革方法论都是针对如何促进疾控专业发展而言。
一、疾控机构的专业性质界定
若要搞清楚疾控机构存在哪些需要改革的根本性问题以及改革的的目的、本质、根本依据、主要问题等，必须先了解疾控机构的根本专业性质。
（一）疾控机构在公共卫生系统中的地位
针对这一问题，拙文《公共卫生定位思考》进行了详述（详见吴味的《问题主义》公众号2019年6月12日同名文章）。正如医疗机构是应对个体健康问题的核心部门一样，疾控机构就是应对群体健康问题——即公共卫生问题的核心部门；公共卫生其它部门还包括卫生行政、医疗、卫生监督、农业、教育、公安、民政等机构（以需要承担某些公共卫生职能而言，它们在这一点上也属于公共卫生部门）。
应对群体健康问题决定了疾控机构的疾病预防控制公共卫生工作的“五公”——即“公有”、“公益”、“公平”、“公开”和“公信”的性质。
而疾控机构与卫生行政部门的关系是“责任部门与支持（辅助）部门”的关系，而绝不是“参谋部与指挥部”的关系。针对公共卫生问题的应对来说，真正的“指挥部”是疾控机构，“指挥官”是公共卫生医师（团队），行政部门是支持部门，无参谋部门，但可以有参谋专家——正式聘请的其它部门的专家、学者。就像对于个体健康问题的解决来说，医疗机构与卫生行政部门的关系同样是“责任部门与支持（辅助）部门”的关系，而绝不是“参谋部与指挥部”的关系，真正的“指挥部”是医疗机构，“指挥官”是临床医生（团队）。这很好理解。
无论哪一个级别的疾控机构其在公共卫生系统中的地位都应该如上所述。
（二）疾控机构的主要职责
我在《公共卫生定位思考》一文中，对比医疗机构，对这一问题也做了详细论述，概括起来说，医疗机构是专业技术部门，其主要职责是针对个体健康问题进行“诊断”与“治疗”（开处方、执行处方）；而疾控机构同样是专业技术部门，其主要职责就是针对公共卫生问题（群体健康问题）进行：
1、诊断：公共卫生问题调查研究。
2、开处方：问题应对意见书（针对公共卫生问题的控制与预防）。
3、部分执行处方（采取解决问题的行动），以及指导其它社会部门共同执行处方。
同样，无论哪一个级别的疾控机构其主要职责都应该如上所述，只不过针对的公共卫生问题的大小有不同。这一点需要特别注意！
（三）疾控机构的主要职责工作
我在拙文《浙江公卫改革——观念与方法论的贫困》一文的最后一部分对这一问题做了详述（见吴味的《问题主义》公众号2019年7月1日同名文章），概括说疾控机构针对公共卫生问题的主要职责工作有五个方面：
1、常规日常监测：通过对辖区的公共卫生状况（包括公共卫生工作本身）进行常规的日常监测（如传染病疫情日常监测、疫情风险评估、疫苗接种日常监测、媒体公共卫生日常监测等），及时发现、调查公共卫生问题（问题分“非普遍性的个别问题”和“普遍性问题”），及时做出诊断，并开出处方和部分执行处方以及指导其它部门执行处方。
2、常规专项监测：通过对辖区的公共卫生情况（包括公共卫生工作本身）进行常规的专项监测（如消毒监测、四害监测等），及时发现、调查问题（问题也分“非普遍性的个别问题”和“普遍性问题”），及时做出诊断，及时“开处方”（一般为专题监测报告），及时部分执行处方以及指导其它部门执行处方。
3、专题调查：通过对辖区的重要公共卫生问题进行专题调查研究（包括公共卫生问题风险评估），及时对问题做出诊断，并就该问题的解决（控制与预防）提出相应措施的意见（包括调整工作的方式方法、开展新的公共卫生工作、甚至调整或新增行政政策，等等），形成专题调查研究报告（包括问题诊断与开处方），及时部分执行处方以及指导其它部门执行处方。
4、应急调查：通过对辖区突发卫生事件的应急调查，及时对突发事件的问题做出诊断，并提出解决（控制与预防）问题的建议（即“开处方”，包括控制该事件的具体措施，以及预防以后类似事件所需要的调整工作的方式方法的措施、开展新的公共卫生工作、甚至调整或新增行政政策，等等。）及时部分执行处方以及指导其它部门执行处方。
5、科学研究：通过开展公共卫生的应用科学研究来解决辖区较大的公共卫生科学问题，从而解决或促进公共卫生问题的解决。前文第三点的对辖区的重要公共卫生问题进行专题调查研究有部分具有科学研究的价值，也属于基层疾控机构所需要的科学研究。
所有级别的疾控机构其主要职责工作都应该如上所述，只是这些工作针对的层面、范围、公共卫生问题的大小等以及五大方面主要职责工作的侧重点有不同。国家及省级疾控机构是针对是全国、全省层面和范围开展上述五大方面主要职责工作，且科学研究占比相对较多；基层疾控机构其科学研究工作占比应该很小，但其它方面就很重要，尤其是专题调查、应急调查等应该高度重视。其它级别的疾控机构亦有其相应的五大方面主要职责工作。
（四）疾控机构的核心专业能力
群体健康问题的研究方法主要靠流行病学，那么公共卫生的核心方法论就是流行病学，尤其是其中的现场流行病学，其它学科都是次要的、补充的方法论，皆由流行病学方法论统领。而疾控机构（无论哪一个级别）主要面对的是公共卫生现场的群体健康问题，因此其核心专业能力就是现场流行病学工作能力。
上述这些“性质”是疾控机构之所以是疾控机构的根本所在，也是疾控机构体现公共卫生水平——即疾病等健康问题的预防控制水平的根本保证。丧失了这些性质，就是疾控机构的异化。
二、疾控机构改革的根本依据
疾控机构改革其目的是为了疾控机构能够更好地解决公共卫生问题，提高公共卫生水平——即疾病等健康问题的预防控制水平，那么，疾控机构改革只能是针对影响上述疾控机构的根本性质的四个方面的重大问题进行针对性改革（这些问题根本性地影响了疾控机构的存在与发展），实际上是对疾控机构性质异化的反拨和回归。那么，疾控机构如何改革，其根本依据就是看改革之后：
1、疾控机构的应有地位是否巩固；
2、疾控机构的核心职责是否强化；
3、疾控机构的主要职责工作是否促进；
4、疾控机构的核心专业能力是否提高。
这些依据既可以用于改革实施前的改革做法（方案）的预期效果的逻辑判断，也可用于改革实施之后的实际效果的检验。没有改革的根本依据，疾控机构的改革一定是盲目的。
三、国内几种疾控机构改革是否合适的逻辑判断
1、辽宁改革：保留省疾控中心；沈阳市疾控中心和卫生监督机构被合并入市卫生健康服务与行政执法中心；抚顺市疾控中心并入市大健康产业研究院；等等。沈阳市的改革做法有将公共卫生问题调查处理（疾控）与行政执法（卫监）合二为一，在一个机构内，行政执法权力可能影响公共卫生问题调查的独立性，影响疾病预防控制职责的履行。抚顺市的改革的“产业化”和“研究化”（科研化），可能异化了疾控工作的“公益”性质和具体实践性质，将可能严重影响合并后的疾控机构履行主要职责和开展主要职责工作。
2、浙江改革：向医疗集团派疾控公卫专员、疾控公卫团队等。这种改革做法是公共卫生各机构职责不分，没有搞清楚疾控机构与其它公共卫生部门的合理关系；而且它会由于分散疾控机构人力而弱化疾控机构自身的主要职责工作。详见拙文《浙江公卫改革——观念与方法论的贫困》。
3、山西改革：将CDC合并到医疗机构（集团），疾控机构成为医疗机构的一部分。这种改革可能全面弱化疾控机构（合并后的医疗机构中的疾控部门）的应有的地位、主要职责、主要职责工作和核心专业能力。详见拙文《疾控中心的“生死存亡”——“疾控中心融入医疗集团”的问题何在？》（吴味的《问题主义》公众号2019年6月21日文章《疾控中心的“生死存亡”》。）
四、疾控机构改革需要针对的主要问题
1、疾控机构作为公共卫生核心、指挥部门的地位不明确，社会各公共卫生部门及其应有关系不明确。现在基本上是把疾控机构当作卫生行政部门的参谋，导致疾控机构完全依据卫生行政部门的意志而行事，这完全颠倒了疾控机构与卫生行政部门的关系（详见拙文《公共卫生定位思考》）。另外，还有其它公共卫生部门及其相互关系也模糊与混乱。这些都需要以法规形式确定下来。
2、疾控机构的主要职责的不清不白。现有的疾控机构从上到下都对本文前述的疾控机构的主要职责（围绕公共卫生问题的诊断、开处方和执行处方）没有深刻认识，国家疾控中心这些年有所好转，但还远远不够，其许多人恐怕主要把自己当作科研人员，实际上非常缺乏疾病预防控制的公共卫生能力。
3、疾控机构履行主要职责工作严重不足——尤其是如何及时发现公共卫生问题、提出全社会应对的策略和措施严重不足，疾控机构安身立命的专业化程度低。常规日常监测、常规专项监测、专题调查、应急调查处理和科学研究五项主要职责工作中，只有应急调查处理做得相对较好（也是在SARS流行之后），其它四项对于如何及时发现公共卫生问题、提出全社会应对的策略和措施等方面存在严重不足（详见拙文《浙江公卫改革——观念与方法论的贫困》）。同时，疾控机构要清理自己的非职责范围的工作，这些工作会严重干扰疾控机构履行自己的职责。
4、疾控工作的核心方法论——现场流行病学定位不明确，导致专业人员的现场流行病学能力严重不足。近些年来，在中国疾控中心的“中国现场流行病学培训项目（CFETP）”的影响下，全国对现场流行病学作为疾控和整个公共卫生工作的核心方法论的认识有所提高，实践（包括培训）有所加强，疾控专业人员的现场流行病学能力有所提升，但对于疾控机构需要履行的主要职责工作来说还远远不够。
现在，疾控机构模仿临床搞规范化培训，完全没有必要。因为临床医学的诊疗活动由于人命关天确实需要每个环节（哪怕很细小的环节）的规范化操作，所以需要搞临床医生规范化培训。但公共卫生医师（以疾控机构为主）其常规工作带有很大的灵活性，也并非火急火燎（即使是公共卫生应急也是如此），临时查阅书籍资料就可以做好，适应一段时间完全可以做好常规工作，其所谓规范化是指大的方面的法律法规，而非指工作细节（当然少数工作也有要求，如消杀等。但这些工作平时即可掌握），而大的方面的规范性通过自己在工作中学习就可以掌握；而五大主要职责工作中的带有调查研究性质的“常规专项监测”、“专题调查”、“应急调查处理”和“科学研究”更是无所谓细节规范。这些与临床诊疗活动的情况完全不一样。所以公共卫生医师不需要搞规范化培训，他欠缺的是解决群体健康问题——即公共卫生问题的能力，这种能力不是规范化培训能够培养的，公共卫生医师需要的是现场流行病学各种层次的培训。
5、其它方面
（1）疾控机构业务工作过于分家而形成多个单位，不利于全社会统筹疾控机构的人财物以更经济、有效、科学的方式履行公共卫生职责。有些地方的多个疾控机构（尤其是地市和县区两级）应该合并。
（2）疾控机构（尤其是基层）的非专业人员太多（包括对于公共卫生和疾病预防控制来说疾控机构领导的非专家化，从国家到地方疾控机构非常普遍），严重影响疾控机构专业化和发展方向。
（3）与其它公共卫生部门（如医院）的职责不分，影响疾控机构履行自己的职责。
（4）大学公共卫生专业教育（包括公共卫生硕士的培养）与社会公共卫生事业严重脱节，严重影响疾控机构专业人员的现场流行病学能力。公共卫生硕士应该以CFETP的培训方式进行培养（应该全部放在疾控中心培养），因为CFETP是培养现场流行病学工作能力，而现场流行病学是公共卫生的核心方法论，所以它培养的才是真正的公共卫生工作能力。
（5）科研与疾控机构职能严重脱节，严重影响疾控机构履行自己的核心职责，且导致资源严重浪费。这方面国家疾控中心的问题尤其严重——它过于重科研，而轻具体疾控，而且其许多科研与疾控工作关系不大，对全国疾控机构的发展没有起到疾病预防控制实践工作的引领作用（他们许多专家对全国公共卫生工作非常陌生，哪里谈得上解决重大公共卫生问题）。
（6）疾控机构人员待遇无法稳定保障问题及大锅饭问题。
（7）疾控机构衙门化（行政级别化），严重影响专业化，带来一系列问题。
……
这些问题可能影响前四个方面问题，也可能受前四个方面问题的影响。
疾控机构的改革需要围绕上述问题，并依据上述疾控机构改革的四个根本依据而进行，以使疾控机构性质的异化尽快得到反拨，而回归它的本来面目。
五、结语
由于疾控机构出现的一系列重大问题没有研究清楚，更没有对解决问题的方式方法形成基本的社会共识，所以，尽管一些地方已经先行改革，但我仍然坚持我在拙文《公共卫生改革与学术批评——在“第六次全国公共卫生学术会议·公共卫生体系改革与发展研讨会”上的发言》的最后所说的话——“（希望）国家及地方暂缓公共卫生改革，以免发生不合适、乃至荒唐的改革而后患无穷。
（注：本文是按PPT演讲稿改写而成。）
2020年1月18日定稿于深圳