任务特征感知、科层借势与政府部门间合作过程——两个城市医保支付方式改革的案例分析

作者简介

刘琼，广西师范大学政治与公共管理学院讲师，研究方向：医疗保障、基层治理；

程建新，通讯作者，暨南大学公共管理学院/应急管理学院、暨南大学应急管理研究中心讲师、副系主任，研究方向：组织与人力资源管理、安全与治理。

摘要

政府部门间合作是如何运转的?为何不同地区、不同时期的部门间合作强度不同?已有研究尚未充分揭示任务因素、科层制如何参与合作过程的塑造。本文采取案例研究法对两个城市医保支付改革过程中的政府部门间合作进行分析,从任务特征感知、科层借势、合作价值三个维度揭示合作过程的共性与差异。研究发现:（1）任务特征感知、科层借势、合作价值共同塑造了部门间合作的异同。（2）不同变量对合作过程的不同阶段或维度有不同影响,任务特征感知对于合作启动、科层借势对于合作深化、合作价值对合作持续有更加明显影响。本文有助于理解合作过程的阶段性和多种可能性,并深化对组织间关系的任务与科层嵌入性的理解,展示组织间合作与科层组织的的相互依赖而非替代关系。在实践上,应注意合作程度与任务需要的匹配性,适时强化、维持或者淡化甚至终结合作,利用现有部门基础、合作基础并避免过度“撮合”合作。合作过程可以反过来影响任务感知与科层地位,这种政策反馈可以在今后研究中继续推进。 

文章结构

一、引言

二、文献回顾与分析框架

2.1 政府部门间合作困境及其突破

2.2 政府部门间合作的解释

 2.2.1 任务特征感知与政府部门间合作

 2.2.2 科层借势与政府部门间合作

 2.2.3 合作价值与政府部门间合作

三、研究背景和设计

3.1 研究背景

3.2 研究方法

3.3 案例选取

四、案例剖析

4.1 任务特征感知影响部门间合作的启动

 4.1.1 任务重要性感知

 4.1.2 任务相互依赖性感知

4.2 科层借势影响部门间合作的力度

 4.2.1 专业化科层机构

 4.2.2 地方领导重视

 4.2.3 部门干部职务路径

 4.2.4 议题搭车

4.3 合作价值影响部门间合作的持续

 4.3.1 资源维持

 4.3.2 外部认可

五、结论与建议

一 引言

部门间关系是公共管理领域的一个重要议题。对此学界的关注点经历了从分工、竞争转向合作的变化。韦伯式官制组织强调专业化分工，致力于打造功能分割、责权明确的部门间关系。部门间依赖于“命令-执行”指挥链条应对治理任务，而不擅长解决部门间合作和科层内部行为动力的问题。20世纪中期以后，人类社会的复杂性和不确定性提高，科层制在应对跨区域、跨组织、跨功能的治理任务捉襟见肘，新公共管理运动转向分权改革和引入竞争机制来重塑官僚体制。20世纪90年代以来，西方理论界开始反思新公共管理运动带来的问题，提出了政府部门间整体性运作的愿景——整体型政府。理解部门间合作尤其是合作过程日益重要。

在中国情境下，部门间合作的困境及其突破同样吸引了学界关注。对于处在“十字形博弈”政府间关系节点的地方政府而言，地域和职能的交叉既是部门间合作的生成之处，也造成了普遍存在的部门间“横向缝隙”，表现为不同职能部门之间的“难合作”或“伪合作”。研究者解释了非常态合作下的运动式治理策略、共同目标下的“政绩共容体”及其合作，增进了对部门间合作的认识。然而，部门间合作强度为什么处于可大可小、可深可浅、时隐时现的动态变化中？更重要的是，合作强度变化如何服务于合作任务达成？合作强度的降低，是否一定意味着合作任务的失败？对这些问题的回答，将有助于揭示任务特征及其感知对合作过程的影响，更加深刻地理解科层组织的现实动力。

基于组织间合作过程动力研究、合作之窗及多源流理论关于合作执行、合作环境与任务特征的分析，本文将提出任务特征感知、科层借势、合作价值三大动力因素，探讨任务特征感知对于合作启动、科层借势对于合作力度、合作价值对于合作持续的影响，并通过A、B两地政府部门合作推动医疗保险支付方式改革的案例加以检验。本文不分析科层体系自身就能体现的制度化维度，而希望在组织间合作过程的分析中“找回”任务因素，揭示不同变量对合作启动、合作深化、合作持续的不平衡影响，展示组织间合作与科层组织的相互依赖性而非替代性。

二 文献回顾与分析框架

2.1 政府部门间合作困境及其突破

部门合作间可以看作“两个或两个以上的机构从事的任何共同活动，通过一起工作而非独立行事来增加公共价值”。然而，有效的部门间合作向来是一项复杂艰巨的任务。在现实情境中，合作行动既可能带来实现目标、创造共享、增进互动、改善权力分配等积极结果，也可能催生和制造新的问题。

从“问题-诊断”视角，已有研究将部门间合作的困境归结为政策问题、制度、行为和情境因素的共同产物。研究者总结了资源制约、合法性缺位、信任缺失、部门政治、合作关系网络差异等症结，提出对症下药的改进策略。

从合作类型视角，已有研究尝试开展类型学分析。有研究区分了回应性合作和开发性合作的合作。有的研究则区分了强激励政策领域和弱激动政策领域的合作。在政绩与晋升激励驱动下，经济增长、基础设施建设等强激励政策领域往往表现为积极的部门间合作意愿，更可能促成合作现象的生成；而在教育、卫生、社会保障等弱激励政策领域则刚好相反，地方治理往往充斥着逃避、推诿乃至挪用支出，更可能表现为合作现象的阻滞。

合作过程视角正在成为合作研究的重点。已有研究建构了过程模型、权变模型和整合模型等理论视角。在常规状态下，政绩共容体成为部门间从不合作走向合作的一种响应策略；在特殊状态下，运动式治理成为部门间合作的一种动员机制。合作过程被划分为合作的启动、合作的持续、合作的制度化以解释政企组织间合作。

2.2 政府部门间合作的解释

在同一政策领域中，哪些动力因素影响合作过程，从而导致部门间合作行动为表现出合作强度的横向差异和纵向变化？已有研究对此尚未充分阐释。本文旨在剖析政府部门间合作过程，将合作过程区分为合作启动、合作力度、合作持续三个维度，并进一步探究每一维度的主要对应动力因素。

2.2.1 任务特征感知与政府部门间合作

社会政策作为弱激励合作领域正在变得更加重要。公共政策更加注重民生和社会发展转型，并实现关注重心从经济政策到社会政策的历史性跨越。在这一任务特征下，合作面临着整体机遇，但具体的合作完成仍需要多种因素的作用。从启动合作的动因上看，可以分为回应性动因和开发性动因，前者是回应经济和社会发展突出压力和问题所采取的合作行为，此类合作行为多具有被动性、局部性和任务性特征；而开发性动因产生合作行为多具有主动性和战略性特征。

在合作整合模型看来，环境及其伴随的问题是影响合作的最根本因素。在多源流理论看来，问题流与政治流可以开启合作窗口并影响到政策执行和合作过程的更多阶段。强问题和强政治有助于形成一种共识性执行，否则可能形成不执行、强制性执行、自下而上执行等局面，共识意味着合作更容易形成。对于具有潜在合作需求的组织而言，环境中的问题可能在特定时点转化为合作任务。这一关键时点被称为合作之窗（Collaborative Window）。这是借鉴政策机会之窗构建的概念，问题、政策、组织、社会政治经济流等更多源流的汇合被视为是合作之窗形成的条件。

环境及其伴随的问题并不能理所当然地捕获相关机构或者领导者的注意力。只有当任务特征被潜在合作方感知，才能对其行为产生作用和影响。相关机构或者领导者能否及如何把握合作之窗，对于合作走向相当重要。只有契合环境的需求、发挥“合作企业家”的作用，才能把握合作之窗进而聚拢各方合作者。

2.2.2 科层借势与政府部门间合作

许多研究都涉及到“科层借势”的运用，如关注到让领导重视或“背书”的重要性，并称之为“戴帽”行为。文宏等明确提出了“借势赋能”概念，经由注意力凝聚（通过一把手挂帅和依托更大任务而提高任务重要性）政治动员（寻找共同目标或共识）领导小组（协调机制）组织惯性（压力考核、经验反馈和强化），常规治理得以嵌入运动式治理，从而借助和“搭车”强势任务以实现合作参与。“科层借势”因此可以指合作牵头方依托更高权威、更重要议题进行议题建构和重要性放大的策略或行为。合作牵头方本身是科层体系一部分，并且这种借势行为仍然发生在科层体系内部。各种借势行为如引起地方更高领导重视、将小议题切入大议题、强化议事协调机构其他各方配合等，是将横向合作网络嵌入到纵向科层体系中，由纵向科层体系往下进行横向扩散。这既非对科层体系的简单复制，也非对科层体系的网络化替代，而是一种混合形式。

“借势”方式不仅在动员型治理等特殊治理场景中才会被科层体系使用。现实的科层体系不仅包含静态的制度和人，而且包含各类动态行为。科层借势可以有多种表现，如借助议事协调机构、领导出面开会协调将纵向权威转化为横向压力，或本部门的领导晋升为上级后运用分管或全面领导的权或强化跨部门议题合作执行，或借助话语建构而将议题的重要性放到更大格局中理解。牵头部门自身如果具有较强权威性、专业水准、协调能力或“巧匠”能力，有助于部门间合作。

科层借势更多是在问题和任务已经基本确定并需要合作后，用于强化合作行为。虽然来自上面的支持有助于议事协调机构的设立与存续，但议事协调结构以及条件更加宽松的“牵头任务制”的形成，又有助于强化合作的完成。

2.2.3 合作价值与政府部门间合作

合作价值反映了合作行动的预期收益，是部门凝聚共识从而驱动合作过程发生和演变的重要基础。合作价值可以划分为三类：在增进公共利益或公共价值的公众价值，在保护或提升组织资源的组织价值，在提高个人效用如增进舒适、安全、收入、声望和权力的职业价值。

理解合作价值可以从组织内部和组织外部入手。对组织自身而言，合作价值主要体现为资源维持。利益一致性是部门间合作的一个基本视角。从资源依赖理论的视角，有形或无形资源的增加或减少关系组织间合作动机的持续或淡化，对资源失配的补偿是合作可持续性的保障。从组织和外部关系看，合作价值主要体现为外部认可。这种外部认可是组织间合作的一个重要维系因素，也会增强组织的合法性。

尽管与绝大多数社会现象和自然现象一致，合作过程的解释因素和被解释因素可能是多对多的解释关系，但已有研究文献也表明，不同因素更多解释了合作过程中的特定维度或阶段。基于此，本文的主要分析框架如下图1。

三 研究背景和设计

3.1 研究背景

政府部门间合作关系网络存在强弱之别。偏重经济增长绩效的地方政府往往倾向于将改革资源投向推动经济增长、改善基础设施建设等领域而忽视社会保障等领域。然而，随着经济社会发展进入新阶段，传统的弱激励领域变得重要，且不同地区、不同时间围绕该议题的合作存在差异。

本文以医疗保险支付方式为观测切口来呈现部门间合作过程。原因有三：首先，医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。中共中央、国务院、国家部委在推进医保支付方式改革的红头文件中，屡次明确提出“加强部门协调，形成工作合力”的要求，具备了部门间合作的必要性。其次，医保支付不只是一个医疗保险基金付款形式选择的技术问题，还可以服务于不同的政策目标，表现为政治和行政问题。在不同地区、不同时期医疗保险改革现实问题的牵引下，医保支付可以回应不同地区社会治理的需要，可以兼容部门间合作的差异性。第三，医保支付涉及医保、人社、卫生、发改、财政、物价、编办等多部门。一旦对支付制度作出相应选择和调整，改革将牵动政府内外的资源交换和博弈互动，重塑医疗保险系统的约束和激励，具备了观察部门间合作过程的可能性。

3.2 研究方法

本文采取案例研究方法，对两个城市医保支付领域政府部门间合作活动进行过程追踪和案例比较研究，以揭示影响政府部门间合作强化或弱化的背后因素。过程追踪注重在时间序列中推断因果机制，而案例比较重视对关键变量的识别和分类，以构建比较策略和解释机制。本文综合运用访谈、观察、档案资料、已有文献等多种资料来源，刻画合作过程，进行理论释。其中一位作者也参与过案例城市医保支付方式改革推进的调研咨询、会议研讨、经验分享等活动。案例城市时间跨度约从2000年到2018年。采用连续接近法（SuccessiveAp-proximation），于2015年、2016年、2018年多次通过深度访谈、直接观察、参与式观察等渠道获得一手资料。访谈对象包括A、B两市医疗保险支付方式改革中的政府职能部门、医疗保险经办机构和医院，涉及相关部门负责人、工作人员、服务对象，共约25人。

3.3 案例选取

本文具体选取A、B两地政府部门间合力推进城镇职工基本医疗保险支付方式改革的合作行动作为案例。A、B两地均位于沿海发达地区，是相对独立的医疗保险统筹地区，在辖区范围内能够执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、管理和使用。在建立起城镇职工基本医疗保险制度后，A、B两地医保管理部门在国内2000多个统筹地区中率先启动了职工基本医疗保险支付方式改革和部门间合作。两地都经历了“合作启动”和“持续推进”两个阶段，然而在合作行动中既有部分共性，也存在合作强度的横向差异和纵向变化（表1）。这并非意味着合作本身的成败，而更多反映出任务特征和合作阶段的综合影响，其背后的因素值得进一步探讨。作为传统意义上的弱激励政策领域，医疗保险支付领域的合作为我们理解政府间合作提供了一个窗口。

A市医保支付方式改革的部门间合作强度表现为从低度向高度转变。2002年，A市正式启动了以总额预算为主体的医疗保险支付方式改革，遵循“先简后繁、先易后难、由点及面、逐步推开”的原则，历时八年持续推进。总额预算的支付方式先在阻力最弱、医保份额最少的基层社区卫生服务中心试点，逐步覆盖所有社区卫生服务中心，再推开到二三级医院；在不同等级医院推进时，先在个别区个别医院试点，再逐渐推开覆盖全市所有区、医院。从2002年启动改革到2009年正式颁布《A市定点医疗机构医保支付费用预算管理实行办法》，A市医保支付方式改革主要依托人社部门及其二级机构——市医保局主导推进，卫生、财政、编办等部门间合作表现为知会、联合发文等形式，而相对缺乏改革资源互动和加持。随着任务特征、科层注意力的变化以及内外部合作动力的变化，A市的部门间合作向强化方向变化。卫生部门形成了相对紧密的共同执法，财政部门拨付了财政专项补贴，编制部门批准新增人员编制，部门间合作显著增强。2011年，A市通过了基本医疗保险监督检查的地方政府规章，由人社局主管负责、由下设市医疗保险监督检查所具体实施，并要求发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门在各自职责范围内参与到医保监管中来，形成了相对紧密的共同执法。

与之不同，B市部门间合作强度则表现为从高度到低度转变。在市委市政府的大力支持下，B市于2000年试点、2008年大力推进门诊统筹按人头付费的医保支付方式改革，将其纳入B市区域卫生规划和社会发展总体规划。在纵向权威的协调下，市医保部门发挥牵头、协调作用，市区两级财政新增配套经费6.8亿，人社、卫计促成医疗人力资源向社区流动，医保、人社、卫计、财政等部门共同制定社区首诊、双向转诊的运作系统并实施综合考评。2014年2月，B市社会保障局、卫生局颁布《社会医疗保险定点医疗机构管理实施办法》，明确了市社会保险行政部门根据医疗保险有关规定，不定期会同卫生、财政、物价等有关部门对定点医疗机构的服务和管理进行监督检查，并进行年度综合评价。到2015—2016年，当地领导班子的支持减少，人社、卫计、财政等部门的合作资源逐渐撤出，改革演变为主要依靠医保经办机构推进。

四 案例剖析

A、B两市推进医保支付方式改革过程中部门间合作过程的差异，究竟是哪些因素引起的？本部分将运用包含任务特征感知、科层借势、合作价值的分析框架，揭示部门间合作过程背后的动力。

4.1 任务特征感知影响部门间合作的启动

任务特征反映了特定的任务环境和问题，并决定了部门间合作的可能性和必要性。A、B两市面临一些共同的任务特征。AB两地都位于中国改革开放的前沿区域，在“看病难”“看病贵”成为普遍“社会共识”的情况下，有压力和动力率先探索和响应社会政策领域的改革议题。1999年6月，劳动与社会保障部下发《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》，鼓励地方开展医疗费用结算方法改革，为破解医疗卫生领域问题提供了一个突破口。到2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确要求各部门形成工作合力，推进医保支付改革。2011年开始，国务院办公厅公布的每年医改重点工作都涵盖了医保支付内容。党中央、国务院的高度重视为医保支付方式改革的部门间合作提供了政治环境。医保支付具有跨部门的任务特征。正如访谈对象所言：

“推动医保支付方式改革肯定绕不开几个部门。发改委研究区域卫生发展政策，有对接医保政策的处室，领导得通过发改委来了解总体方向；面向医院就得联合卫健委发文；医保基金是财政专户管理的，财政局肯定得了解和支持；如果还想招人，或者像有些地方医保稽查想推驻院代表制度，就得通过编办。”（访谈记录：RS190608010）

具体而言，任务重要性感知和任务相互依赖性感知影响了部门间合作启动。

4.1.1 任务重要性感知

A市医保支付方式改革的痛点是医疗费用的急速增长。2001年实施城镇职工基本医疗保险制度后，实施按项目付费，参保人群的医疗服务需求迅速释放，医疗保险费用支出迅猛增长，医保基金结余率大幅下降，医疗保险基金收支平衡压力剧增。访谈对象坦言：

“A市推动支付方式改革，最重要、最直接的原因就是医疗费用。医疗费用增长的速度太快了，2002年医保基金结余率还在20%左右，2003年结余率就降到不到4%。”（YB15030501）

因此，A市面临的主要问题是费用超支，主要任务是控制医疗费用支出。有利于费用控制的总额预算支付成为医保支付方式改革的目标。

B市是一个快速城市化的新兴城市，经济体量和制造业规模的巨变吸纳了大量青壮年劳动力，医疗保险基金总量充裕。2000年，B市开始实施《B市城镇职工基本医疗保险制度暂行规定》，建立“低水平、广覆盖”、覆盖所有外来务工人员的全民医保制度成为B市医保改革的重心。这一独特的制度设计打破了户籍限制，外来务工人员参保需求迅速增加。由于人口年龄结构相对年轻，医疗费用增长不是最突出矛盾。2004年，B市在全国率先实施了农（居）民基本医疗保险制度。在搭建了全民医保的制度框架后，B市医保改革的重点转向解决医疗卫生服务供给问题。快速发展的城市化凸显了城市社区卫生体系的薄弱，原有农村社区卫生机构的解体重建和数量有限，根本无法满足新市民的基本公共卫生服务需求，社会民间办医虽然一定程度填补了需求空白但质量参差不齐。因而，有利于制度覆盖和社区卫生服务体系建设的按人头付费支付方式最终成为B市医保支付方式改革任务。

B市的医保支付改革与社区卫生服务建设结合在一起，有助于扭转参保人到大医院自由选择就医的习惯并且强化基层卫生建设。正如医保改革的参与者总结的，“B市基层社区卫生服务机构为全新建立的一套体系”。“门诊统筹与社区卫生服务机构捆绑运行...为加快建成社区卫生服务体系，B市成立了由市政府牵头、相关部门参加的社区卫生服务工作领导小组，B市社保局作为副组长单位，在这项工作中发挥了重要作用”。“2008年...作为市政府为群众办的‘十件实事’之一，建立社区卫生服务体系与社区门诊统筹制度，并于当年10月设立了326个‘政府办、政府管'的社区卫生服务中心（站）...”。“建立医疗保险门诊统筹制度，社会保险部门以此为基础，积极参与分级诊疗制度建设，发挥社保待遇支付政策、付费制度等在共建分级诊疗、实现保基本、强基层中的杠杆作用”。事后证实改革导向的成效：“卫生资源配置失衡格局开始转变。医疗保险参与建设使政府财政腾出财力，加大其他公共卫生服务领域的投入，基层卫生资源配置逐渐得到加强。”

4.1.2 任务相互依赖性感知

A市对任务跨部门相互依赖性的认识经历了从低估到相对客观的变化，促使合作从少到多、由浅入深。初期，迫于巨大的收支失衡压力，集权式单向控制意愿明显；中期，逐步调整为半开放方式相互协商机制。初期对任务依赖性感知不足，部门间合作不足，导致费用控制效果不明显。医保部门在初期选择将责任交给医院、总额决策由医保部门确定的“粗化”管理策略，而不是采取建立科学公正指标体系的“细化”管理，加重了对医院的“鞭打快牛”、医院推诿病人等现象。这表面上是有所不为，其实是将工作和合作任务简单化，导致其他部门和医院参与度不够，对问题的判断出现偏差。随着感知转变，在决策和执法监督环节的合作强化。卫生部办公厅在事后通报总结A市经验和做法的三条主要特点中两条是关于合作：“多措并举是关键。政府加大投入，完善补偿机制，卫生、医保、物价等部门出台的政策相辅相成，营造出多管齐下，标本兼治，积极推进控费工作的政策环境...加强考核是抓手。多个部门联合出台控费文件，从9个方面提出了22条具体控费举措，政府各相关部门、办医主体、上级主管部门和公立医院联合开展控费工作...确保了控费政策的贯彻落实”。2008年A市医保部门引入院长协商机制，医保总额的分配权也由医保部门移交至院长协调小组，医保总额测算等难题得到扭转。2011年市医疗保险监督检查所受市人社局委托，具体实施医保监督检查等行政执法工作；发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门在各自职责范围内，配合做好医保监管工作。

“在联合检查中，卫生部门是医疗机构的主管部门，得规范医疗行为来保证我们医保基金的合理支出。医生有没有过度医疗，医生开具的处方是否违反了处方管理办法的规定，需要卫生部门通过临床路径来判别。”（YB18111701）

“审核医院的目的是帮着医院院长管医生。培养一个医生多不容易，要在他刚开始（违规）的时候把他拉回来。”（YB18111701）

B市在经过门诊统筹与社区卫生服务体系捆绑建设的高强度跨部门合作后，后期更多进入方案优化提升的技术细节。这可能部分源于门诊机构无其社区门诊机构的分散属性，导致医保部门的工作精力更多被经办运行细节占据，跨部门协调的事务减少。支付水平的设定按门诊人均统筹缴费标准确定，某定点包干社区服务中心当月总量定额=门诊统筹当月人均缴费标准×服务区域参保人数×（1-调剂金比例）。为了避免“干多干少一个样”，又要防范“干得多拿得多，干得少拿得少”诱导服务，还要考虑财政持续性，B市的支付水平设计可谓颇费心思：

“门诊比住院发生率高得多，复杂得多，范围也大得大。如果门诊统筹‘干多干少一个样’，社区卫生服务中心竞争不足、服务缺位，改革就付东流；如果门诊统筹“干得多拿得多，干得少拿得少，，医生有诱导动机，惠者低缴费高保障，再加上医疗服务均等化大锅饭”供给，浪费问题又该怎么解决？门诊统筹如果靠财政拨款供血，要是医疗费用持续攀升，财政补贴不了怎么办？”（YB17111401）

4.2 科层借势影响部门间合作的力度

传统科层制模型更多刻画了静态的科层组织制度特征，对于科层制内部的动力相对分析不足。医保牵头部门在原有组织和合作基础上，发挥“借势”作用促进合作任务的完成，将单一部门治理任务转化为多部门合作治理任务。

4.2.1 专业化科层机构

专门机构与专业分工是合作的基础。两个城市成为医保支付方式改革的先行地区并非偶然。A市于1996年成立医疗保险局，下设在卫生局；2000年按照政事分开的原则，成立了专门的市、区县医疗保险事务管理中心；2001年成立了医疗保险监督检查所。B市社保部门率先成为具有行政管理权的事业单位、又率先成为独立的政府序列机构、并能够在多次地方政府机构改革中得以保留，即使在沿海开放地区也是少见的，这既体现了当地政府对社保议程的重视，也为社保机构包括医保机构的专业化提升创造了条件。

专业化机构有助于信息化等专业化手段建设，并反过来促进部门间合作的信息基础。A市的访谈提到：

“过去去医院检查，只能依靠人工翻阅发票等报销凭证，监管效率很低。2004年开始，医保结算系统中陆续开发了医保药品库、诊疗项目库、医用材料库和执业医生库等四个基础数据库。医保结算系统的信息共享，使得监管可以查询诊疗、药方、处方的异常情况再有的放矢。”（YJ16040601）

在B市，正如已有研究总结的，“社保局的历届领导团队体现出高度的稳定性和鲜明的创新性·具体负责医保政策规划的团队...保持了较好的稳定性...新晋领导团队成员在带来医保发展专业知识的同时，一致的医保政策规划理念也在他们当中得到了持续传承”。B市从2001年起市社保局就开始构建信息化管理模式，2004年6月，企业职工五险与城乡居民二险社保管理与服务信息系统正式投入使用，并于2006年7月凭借该系统获得“2005年度B省科学技术一等奖”。

4.2.2 地方领导重视

A市领导没有理由不重视医疗控费，但初期医保部门自身也低估了医保支付改革的跨部门属性，因此更多采取了单向的、部门式的常规行政操作。随着医保支付方式改革的深入，部门间合作才引起了更多重视。正如卫生部办公厅在通报中总结A市经验和做法时总结其三条主要特点，其中第一条就是：“领导重视是基础。A市政府领导多次召开专题控费会议，并成立多部门参加的联合控制医疗费用工作协调小组，负责统筹组织联合控制医疗费用工作，协同推进落实控费举措。”

B市的情况有所不同，由于医保支付方式改革与该市全民医保建设有关，该市领导一开始就高度重视，使得部门间合作站在高起点。该地长期比较重视社会政策和社会建设，“进入21世纪以后，B市领导更明确地提出将社保改革作为‘一把手工程’来抓”。访谈对象称：

“（合作力度源于）书记、市长都比较重视。市卫计局想搞健康城市建设，领导小组是靠他们副局长牵头的，没人给他站台。没过几天，我们要开支付方式改革协调会，书记、市长、副市长都来了，底下的人还看不出来怎么回事吗？党政一把手主抓工程，就是快车道。”（YB16081101）

4.2.3 部门干部职务路径

部门干部晋升和兼任都有助于部门代表性和部门间合作。A市的医保部门负责人比较稳定且晋升到劳动保障社会保障部门任负责人，有助于任务与合作的延续性甚至得到更高层级关注。如ZHY自2000年4月起任A市医疗保险局局长并兼任市劳动和社会保障局副局长，2008年2月起升任市劳动和社会保障局局长，机构改革后从2008年10月起继续担任市人力资源和社会保障局局长一直到2015年12月。前任市医疗保险局局长WLX自1995年2月起就同时兼任市卫生局副局长、市社会保障局副局长。还有的医保系统“老兵”通过职务兼任形式保持双部门代表性并成为跨部门合作的纽带。如曾任A市医保办副主任、人社局副局长、经历A市医保改革全过程的ZSZ自1977年就进入卫生局，长期从事财务工作，1995年开始既担任卫生局收费管理处副处长，也兼任医保局计财处处长。

B市除了分管市领导的理解支持外，“自2004年后，原B市社保局LXM局长升任B市主管社保工作的副市长，这使得社保上下级间的交流沟通工作更加顺畅。最后，在B市决策层的统筹安排下，社保部门在横向上与农业部门、卫生部门、财政部门、税务部门，在纵向上与下属镇（区）政府都建立了无障碍式沟通机制。”

4.2.4 议题搭车

有的改革者将支付制度视为辅助性改革，在议题信息允许的条件下，自然应当将精力和重点放在医疗保障制度之上。正如访谈对象所言：

“医改是一项系统工程......医保支付制度的不断探索，是要符合医改系统的战略布局的。”（RS16040502）

在A市，由于费用的控制本身就是非常急的任务，因此议题搭车的现象不明显，尤其是在初期。后期，总额控制导向的支付方式改革任务同时契合了控制医疗费用、公立医院改革的需要。“2010年，A市将控制医疗费用作为推进公立医院改革的一项重要任务来抓...持续数年的医保费用快速上升的势头得到有效遏制。”

在B市，医保牵头部门在构建公平、普惠医保制度导向下谋求市委市政府的纵向支持。访谈对象指出：

“从医保管理的角度论证（搞医保支付方式改革的意义），领导肯定不太感兴趣。我们就换了一个角度，这是为了建成公平、普惠的医疗保险制度，在国内属于首创，很容易成为地方名片。领导很支持，一下子就做了。”（YB17111401）

这一合作方案支撑了医疗卫生体制改革的地方治理目标，打开了B市部门间合作的有利开局。同时，B市在门诊统筹中按人头付费的支付方式改革方案也符合社区卫生服务体系建设的需要，得以在人社与卫生部门的双重推动下、在市委市政府支持下，纳入地方区域卫生和社会发展总体规划，并得到地方两级财政支持。到了年终，人社局、卫生局和财政局共同对定点社区卫生服务机构进行综合考评。

4.3 合作价值影响部门间合作的持续

4.3.1 资源维持

为了调动合作各方的积极性，A、B两地都逐渐增加了任务的激励因素和弹性，以兼顾医院之间、社区卫生中心之间实际情况的差异；更大的合作价表现在提高区域卫生服务能力、节约医疗保险资金、巩固牵头部门组织地位、提高主管官员政绩等方面。A市的费用控制符合医保部门和财政部门的利益，但因前期尚未形成对医院总额及超支的合理分担措施，导致医院继续超支或者推诿病人以转嫁矛盾，而卫生部门也难以找到适合的介入口。因此前期的部门间合作较弱。但后期随着医保改革观念深入人心，为了在资源分配中争取主动，有的医院主动加入试点，而卫生部门也在监管不合理医疗卫生行为联合执法等定位中找到自己的合适切入点。不同部门在磨合中找到了自身定位并实现了自身价值。

在初期，B市医保支付方式改革的合作价值一方面表现为服务地方社会保障和社会建设整体目标。B市先后于2000、2004、2008年先后打破职工有无户籍界限城乡户籍界限、就业与非就业人群界限，实现本市户籍与外来人员、城乡居民、企业职工与城乡居民医保的打通，实现了医保制度的统一。这是一项非常大的成就和特色。另一方面，增量式改革有助于社区卫生体系建设、分层转诊和控费体系建设，因此可以得到卫生、社保甚至财政部门等支持。

但随着合作任务推进，B市部门间合作投入了大量改革资源，却难以获得对称的合作收益，合作性逐渐削弱。不仅逐渐失去了主要领导的支持和横向部门的配合，本部门动力也有所减弱。医保中心工作人员谈到：

“一年新增了几百万人次的监测业务量，而工作人员一个没增加。”（RS15081101）

“社区医院是个长期投资...财政投入非常大实效产出却很少。（财政）烧钱，卫生部门搭台子...老百姓很难短时间完全扭转就医习惯。”（YB16081201）

4.3.2 外部认可

在A市，随着医保支付方式改革和部门间合作推进，控费效果提升，赢得了主管部委和上级领导的积极评价并加以推广。“A市作为医疗中心城市之一，具有优质医疗资源密集、医疗服务需求旺盛和诊疗服务量大的突出特点，基本医疗服务的费用控制难度相对较大。2011年人社部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，强调了总量控制、与医疗机构协商谈判、风险分担等改革日标，实质推荐了A市的做法。2012年起，A市改革的精髓——总额控制成为医保支付方式改革的指定动作，人社部门会同其他部门明确要求在2014年左右，在所有统筹地区范围内开展以总额控制为基础的医疗保险支付方式改革工作。这意味着，无论各地实施哪一种支付方式改革，无论是按人头付费还是按病种付费，支付方式改革都必须戴上总额的帽子”（SJ17051501），必须满足医保基金总额控制的基调。

在B市，医保支付方式改革的贡献更多是融入在当地城乡一体全民医保体系、卫生服务体系建设这些更大议题中。2002年在B市召开了小康社会下的全民医保制度学术研讨会，2004年B市承办了全国医疗保险工作座谈会，向全国推广构建全民医保制度的改革经验。尽管其按人头付费并加强社区卫生服务建设的做法位于全国前列，但此时的热点已经是按照病种等形式付费，并且B市也因为特殊的人口结构和财政增长良好态势而在推广性方面易受质疑，这些都会影响议题本身和部门间合作的积极性。因此，B市虽然在坚持并不断完善按人头付费及其激励机制，但部门间合作更多进入有限部门参与的常态化阶段。

五 结论与建议

本文在已有文献基础上，提出任务特征感知、科层借势、合作价值对于政府部门间合作的影响。合作的启动往往源于感知的任务需要，但合作的深化离不开科层组织在已有组织经验基础上，对更高机构和议题的“借势”，以便在稀缺的地方注意力资源中脱颖而出。同时，组织合作的持续要考虑机构内部视角的资源损益、外部视角的认可。

理论含义有：一是有助于揭示任务与合作的互动关系。部门间合作的需要乃至评价并非发生在真空状态，而是要结合环境、问题、任务特征判断。任务塑造合作需求，也制造合作障碍或契机；合作服务于任务完成，合作强度取决于任务的阶段性需要。二是有助于理解部门间合作行为与科层制组织的关系。部门间合作并非对科层制组织的替代，而是科层制内部的一种行为表现。依托现有科层组织、“借势”上层组织与更高议题推动部门间合作，有助于提高合作的深度。政府部门间的横向合作因此嵌入在自上而下的科层体系中又丰富了科层体系的内涵。

政策含义在于，注意合作程度与任务需要任务周期的匹配性，适时强化、维持或者淡化甚至终结合作。上级部门不过度“撮合”合作，而是因势利导。要确定有工作基础的部门作为牵头部门、物色合适的负责人员并通过兼任等制度安排为所需合作的成功创造条件。

本文也存在一定不足。案例研究可能存在外部效度不足的缺陷，定性分析重在勾勒部门间合作机制的整体性解释框架。进一步研究可以扩展同类条件下的案例数量，在此基础上发展出更多可验证的假设，以此丰富和完善部门间合作机制生成和运转的探讨。同时，不同城市的不同行政层级可能会对合作带来一定的影响，这有待在今后的研究中开展进一步探究。最后，合作过程可以反过来影响任务感知与科层地位，这种政策反馈可以在今后研究中继续推进。

文章来源：《公共管理学报》2022年第4期

编辑：小翁

校对：牛坤在

审核：光涵

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