对抗天价抗癌药 | 棱镜

    作者 | 江晓川

    编辑 | 杨颢

两年前，曹明（化名）带着父亲从东北来到北京看病。父亲的肝一直有些不舒服，后来更是疼得厉害，“家里医院说是肝癌，得到大城市看病，拿药也方便”。曹明的家在黑龙江的煤矿矿区，距离俄罗斯边境不远，那里医疗条件有限。

彼时，曹明父亲50岁出头，身体虚弱，头发白了很多。医院给他开出治病的药叫多吉美，是一种抗击肝癌的靶向药物，这种药在曹明家乡买不到。不过，让曹明咋舌的是，医院药房的进口多吉美价格昂贵，三个月的花销是15万元人民币。尽管有慈善组织的资助，后续药品可不再花钱，但多吉美“不是对每个人都有效”，曹明希望找到更廉价的替代方法。

病友们提到了另一种买药渠道：印度代购的当地仿制药。这种仿制药与原研药效果类似，但价格仅有后者的几分之一。于是，曹明通过社交网络联系上代购卖家，提供诊断材料“验明身份”后，加入了一个线上买家群。群里面，因为同样境遇相聚在此的肿瘤患者或家属会在此讨论药物的效果、价格，甚至自己或家人病情。

“有段时间大家很着急，有关部门抓得严，代购有麻烦。但抗癌药只要开始吃，就得按疗程，一旦停药，后边再补会影响效果。”曹明想着，得多找几个代购，以防万一。

曹明的经历与当下正火的电影《我不是药神》有些类似：买不起救命药的中国人，转而向印度药求助。两年后的今天，中国政府试图采取一系列措施，以降低抗癌药价格。如果曹明父亲仍然在世，他的求药之路或许会没那么曲折。

最高至20多亿美金的新药研发成本

直到今天，曹明仍然不理解，为什么原研药多吉美，能比仿制药价格贵出这么多来。

这在麦肯锡全球副董事合伙人陈波看来，原因很好理解：原研药研发周期长、投入资金多，并且失败风险高。新药研发中“经常提到两个数字”——一个是“十年”，这是研发一款新药大致需要的时间；另一个是“十亿美金”，这是需要投入的资金，“如果考虑到失败药品的投入，则可能有二十几亿美金”。

陈波称，一款新药正式出炉，需要经历基础研究以及临床研究两个阶段，基础研究“算相对较短、投入较小的环节，但依然很复杂”，需要大学、研究所及药厂等各式机构的参与；而临床研究则涉及在动物和人体上的药物试验，被严格监管。

一个被国人熟知的失败案例来自重庆啤酒（600132.SH）。这家酒业公司在1998年收购佳辰生物，涉足乙肝疫苗项目，直至13年后的2011年，重庆啤酒发布公告，称临床数据无法证明疫苗的有效性；至2015年，重庆啤酒停止佳辰生物的生产性业务，并按照应收账款接近5成的比例计提了约9000万元的坏账准备。

由于有大量时间和资金投入，并承担巨大风险，制药公司要求各国提供专利保护，以保证利益。世界银行的报告称，“专利制度导致药品价格维持在较高水平”。

原研药的研发成本到底有多高？一项被广泛引用的研究说，平均每项获批药物的税前成本是13.95亿美元；若考虑每年8.5%的资金成本及10.5%折现率，则平均研发成本增至25.58亿美元。这项发表在2016年的《卫生经济学杂志》上的研究，基于对10家美国生物医药公司所生产106种随机挑选药物的调查，考虑了已放弃研究但与获批药品有关的研发成本。

但权威期刊《美国医学会杂志》刊登的另一项研究显示：新药研发成本此前被高估了。基于制药公司提交给美国证交会的文件，2006年到2015年间获美国食药监局批准上市的10种抗癌药，研发成本中位数为6.48亿美元（1.573亿-19.508亿美元）；若每年资金成本7%，则研发成本中位数增至7.574亿美元（2.036亿-26.017亿美元）。

此外，这项研究还称，从开始研发到获批上市，新药研发耗时中位数为7.3年（5.8-15.2年）。更重要的是，它披露了医药公司从这些药物中所能获得的收入：自批准上市后4年内，这10种抗癌药物共能带来约670亿美元的收入；而这些药的研发成本合计72亿美元（若考虑7%的资金成本，则为91亿美元）。

但需要注意的是，根据《与贸易有关的知识产权协定》，新药被赋予20年专利保护期，是研究周期的5倍。

一位曾在美国新药研发业工作多年的风险投资家告诉腾讯《棱镜》，跨国药企经常“做十个研究，能上市的可能就一个”，但他强调，“有些项目被淘汰，只是因为性价比不高”，并非没有价值。他掌舵的股权投资基金，“对中国的创新药没有兴趣”，原因在于技术水平有限，外加失败风险过高。

被审批和定价环节再次推高的药价

审批流程上，任何原研药或仿制药上市前都须得到药品监管部门的审批，目的是确保药品的安全性和有效性；这种审慎的审批流程客观上也增加了药品的成本。

电影《达拉斯买家俱乐部》就反映了部分人群对美国食药监局强力监管的不满情绪。电影背景设定在1980年代，那时美国食药监局唯一批准的抗艾药物AZT，副作用极大；作为艾滋病毒感染者的主人公，为保命而试图购入未经批准的药物，并销售给其他感染者；尽管这一行为受到食药监局阻挠，他仍奋力将早前被预言不到30天的寿命，延长到了7年。

直至1992年，《处方药使用者付费法案》通过，允许美国食药监局向药厂收费，以提升新药审批的效率。再往后，加快药品审批、支持非处方药的推广以及放松对仿制药品的监管也成为美国特朗普政府积极推动的工作之一。

在中国，同样因为“复杂的流程、对于创新药临床试验的保守态度，以及大量的国内仿制药的申请”放缓了审批流程。会计师事务所德勤在一份报告中说，这“使审查团队不堪重负”，“申请和注册程序平均需要超过2年的时间才能完成”。

针对这一状况，德勤的报告称，中国药品监管部门正在调整监管流程，并增加与生物制药企业的合作，为缩短审批时间造势。

药品在中国的注册途径，由慈善机构比尔及梅琳达·盖茨基金会制作

就在今年7月10日，中国药品监管部门发布指导原则，明确了药品境外临床试验数据的适用范围、技术性要求及接受程度——这或将加快境外药品在中国上市的进程。

上海市政府7月10日公布的“扩大开放100条”行动方案中提及，“争取对临床急需境外已上市且在我国尚无同品种产品获准注册的抗肿瘤新药，在上海先行定点使用”。

此外，公立医院垄断药品市场，也造成了零售价格与出厂价之间的庞大价差；同时，由于公立医院的药品销售价格加成比例被监管部门严格限定，医院倾向于采购经过多个流通环节“层层加码”后的药品，而不是更低价的药品。因为同等加成比例下，采购价更高的药品医院获利更多；即便取消药品加成，医院也能通过要求供应商缴纳履约保证金，以及延长药品账期的方式，获得更多利息收入。

这一观点来自社科院经济所副所长朱恒鹏；他同时担任社科院公共政策研究中心的主任。

《中国药房》杂志2014年刊登一份研究，分析了药品从药厂到患者手中，所涉及的各个环节。这份由军方附属医院几位研究者共同完成的研究称，厂家获利占零售价格的4%，医院占15%，而医药物流公司、医药代表和医师分别获利17.1%、5%及37.5%。“这大致反映了我国医药市场的利润分配格局。”

一位医药流通从业者告诉腾讯《棱镜》，医院放任高药价的结果是“逐步形成了药品代理商、医生和医院的利益联盟，该利益联盟主要体现在出厂价和到院价这一流程中。药品零加成并没有触动该联盟，只是削减了医院的加成收入。”

“印度仿制药便宜太多，医生早就习惯了”

对于曹明来说，药品价格体系颇为复杂 。他的想法很简单，哪里的药便宜，就在哪里买药。

那时，主治医师对曹明为父亲选择使用印度替代药并没有异议，“确实便宜太多，他们（医生）早就习惯了”。但曹明或许不知道，印度仿制药的价格优势，原因之一在于这个南亚人口大国所实行的专利强制许可制度，让本地药厂能在未获专利人许可的情况下，合法地以较低价格生产和销售仿制药。

根据印度法律，若仿制药厂无法在专利被授予三年后从专利人（通常是原研药厂）手中获得自愿许可时，它可向印度专利管理局提交申请，以获得强制许可。但申请获批须得满足几个条件，第一是专利人无法向公众提供产品；第二是公众无法以合理价格获得产品；第三是专利未在印度实施。

尽管原研药厂拜耳强烈反对，印度本地药厂纳科制药（Natco Pharma）依然在2013年获得了多吉美的强制专利许可，并在拜耳提出的后续专利诉讼中胜诉——正是这一强制许可让曹明父亲得以用低廉价格获得赖以延长寿命的仿制药物。这一印度史上首个强制许可案还有附带效应：此后，拜耳大幅调低了原版多吉美在印售价，单月剂量由月均5010美元，大幅下降至160美元。

但并非每种药品都能获得印度专利局的强制许可。多吉美案例后，其他印度药厂针对达沙替尼、沙格列汀及曲妥单抗等多个专利药品的强制专利许可申请均未获批。

德国拜耳原厂多吉美与印度纳科仿制多吉美，图片取自各公司产品手册及网站

“印度人算是帮了个大忙！”但对于找代购的事情，曹明一直希望保持低调。因为基于中国现行法律，除海南博鳌等少量试点区域外，在境内销售未获中国药品监管部门批准的进口药物属非法行为，“以假药论处”。此前，代购者陆勇被湖南一家检察院在2014年提起公诉，“销售假药”是罪名之一；后检察院撤诉。

为避免灰色代购渠道可能遭遇到的假药，也为了能尽快用上国内尚未批准的新药，部分患者还会选择到印度或其他地区开展医疗旅游——以旅游名义到国外看病、买药。受到民众欢迎的海外就医地点，还包括韩国、日本、新加坡及泰国。

值得一提的是，自新世纪初，中华慈善总会与部分原研药厂联合开展了慈善赠药活动，涉及白血病、肾癌、肝癌、肺癌、结肠癌等多种疾病的治疗，重疾患者在自费购药3-12个月后，若药物有效且未发生耐药现象，则他们将有资格获得终身免费的赠药。

一位了解项目申请进展的人士告诉腾讯《棱镜》，这类慈善项目申请门槛通常不高，但由于涉及到低价甚至免费药物，为避免倒卖及不必要的浪费，设定了较为严苛的办事流程。例如，大部分地区要求服药者本人，在每月固定时间到固定地点上交空药盒后才能领药，不允许邮寄或代领；这些固定领药点数量有限，“每个省一般就一个”。

始于2007年的中华慈善总会多吉美患者援助项目仍在继续，图为该会2018年7月初发出有关回收空包装的通知

降低抗癌药价格组合拳

相较于民众和慈善组织，政府部门有更多资源可以调动。

两个月前，中国政府在2018年5月以暂定税率方式，将包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品关税降到零，并针对进口抗癌药减按3%征收进口环节增值税；这些被减征进口环节增值税的抗癌药包括103个制剂类药品和51个原料药。

但朱恒鹏在接受央视采访时表示，根据出口药品国家的不同，中国向其征收2%-5%的关税。而以30%差价来计算增值税，“药价最多下降8个点左右…有作用，但不像预期那么大”。

政府措施之二，是提升境外已上市新药的境内审批速度。国家药监局7月6日发布了接受药品境外临床试验数据的技术指导原则；根据这一文件，符合条件的境外仿制药临床数据可用于中国药品注册申报；并放宽了“用于危重疾病、罕见病、儿科且缺乏有效治疗手段的药品注册申请”的境外临床数据要求。

国家卫健委药政司7月12日表示，“将配合国家药监局加快境外已上市新药在境内上市审批。对治疗罕见病的药品和防治严重危及生命疾病的部分药品简化上市要求，可提交境外取得的全部研究资料等直接申报上市，药品监管部门分别在3个月和6个月内审结。”

政府措施之三，是加快医保目录外独家抗癌药的医保准入谈判。7月8日，国家医疗保障局对外发声，“对医保目录外的独家抗癌药……有关部门将开展准入谈判，由医保经办机构与企业协商确定合理的价格后纳入目录范围，有效平衡患者临床需求、企业合理利润和基金承受能力。”

《人民日报》的报道表示，“此前，通过2017年医保药品目录准入谈判，赫赛汀、美罗华、万珂等15个疗效确切但价格较为昂贵的癌症治疗药品被纳入医保目录”。

但北京一家公立医院的管理人员告诉腾讯《棱镜》，抗癌药物列入医保并不一定意味着普通民众就能很快获得低价的抗癌药，“这取决于医保控费的力度”。

中国政府可否通过强制专利许可来降低抗癌药的价格？事实上，中国《专利法》预留了政府实施强制专利许可的空间，但相较于印度和泰国等地的激进实践，尽管有本地药厂尝试申请，但中国目前尚未有强制许可案例。

电影《我不是药神》中，被判刑的印度药代购者程勇被减刑释放了，现实中，印度药代购依旧处在灰色地带。有曾在淘宝网购印度药的网友在社交平台上说，电影热映后，有警察登门造访，详细询问了购药意图，并收走了空瓶及还未开封的药品。

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棱镜·腾讯新闻出品 | 第301期

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