心脏骤停您会放弃使用亚低温治疗吗?

亚低温治疗（最新叫法为目标温度管理；targeted temperature management，TTM）自2003年被写进指导意见至今已有11年时间。这期间，全球有非常多的医疗单位开展了亚低温治疗的临床研究。整体来看，案例报道基本呈一边倒的趋势，支持亚低温治疗对院外或院内心脏骤停患者有利，能够保护神经功能，提高远期存活。小型临床试验的结果大多赞成亚低温治疗的优越性，而较多大型多中心临床试验并没有成功复制2002年NEJM经典的两项研究的结果。2013年11月17日，NEJM再次发布关于院外心脏骤停亚低温治疗的一项大型多中心RCT研究，结果亚低温治疗在180天存活率上并不优于正常体温对照治疗，这完全否定了该杂志11年前刊载的两项研究。人们开始对2002年的两篇研究进行抨击，甚至提出放弃亚低温治疗，认为基于低质量的研究报告开展亚低温治疗的临床治疗等于不顾患者性命。另一方面，一些学者则纷纷在各大杂志上发表个人观点，认为并不是亚低温没有治疗效果，而是临床试验的影响因素太多，应用时没有筛选很好的入选患者，他们在极力捍卫亚低温治疗的尊严。另外，很多人对NEJM最新的这项研究表示了质疑，比如复温时间太短。不管这些学者是不是迫于低温治疗仪器厂家的压力，亚低温治疗的的确确存在理论上的治疗优势，因为动物实验也是基本一边倒的说亚低温有多好。为什么在从基础转化为临床的时候却出现如此大的差异呢？我们执行亚低温治疗究竟是想要收获什么目的？接下来，根据大量资料，我们对两个问题的解答做了一些梳理。

1．亚低温治疗我们最需要它来做什么？

我们应用亚低温治疗最主要目的是保护神经功能，然后才是考虑提高存活率。目前亚低温临床试验中，用来评价亚低温疗效的主要指标是180天存活率，其次是神经功能。实际上，这种“唯存活论”的价值观对于患者方面和任何一种药物的临床疗效来说都是一种致命的打击。一方面，人为规定在某一时间段内的存活作为某一项治疗的疗效是非常危险的。比如亚低温治疗所推荐的180天为准，这是人为规定，并没有循证医学证据支持。或许更长时间，比如十年、二十年的评价才算真正有意义。另一方面，如果真是想要获得更加可信的存活率差异，这会大大增加研发的经费，更需要纳入更多的研究人群（如大于1500例）。谈一种治疗是否有效，主要看它所作用的靶点能否引起改变。如亚低温作用的目的是降低颅脑代谢，减轻脑组织继续损伤。在此，亚低温作用的靶点是脑组织。而存活率是综合反映，受到多因素的影响，单单亚低温治疗也许用再多的病例数量也不能反映出提高他们的存活率。两个指标相比较而言，神经功能预后受到的影响因素更少，而存活率不只是受到神经预后的影响，还主要受并发症影响，如是否发生脓毒症，肺炎，多脏器功能衰竭，急性肾衰等。光脓毒症死亡率就很高，可以达到50%。因此，亚低温治疗最主要的目的是保护神经功能，这恰巧也是2002年NEJM两项研究的初衷。

2. 影响TTM治疗效力的因素有哪些？

这主要决定于受损脑细胞已经损伤的程度和继续损伤的程度。

a.开始启动CPR的时间。启动的越晚，神经损伤越重，神经功能预后越差。

b.心脏骤停时间。心脏骤停时间越长，颅内缺血时间越长，神经损伤越重，神经功能预后越差。

c.心脏骤停期间CPR质量。没有进行高质量的CPR操作，就达不到有效的脑组织灌注，灌注压越低，血供越少，神经缺血面积越广，神经损伤越重，神经功能预后越差。

d.启动TTM的时间。在上述因素都控制满意的情况下，启动TTM时间越早，受损神经代谢降低越快，神经活动越少，局部炎症反应越轻，再灌注损伤越小。最理想的启动TTM的时间为CPR期间。

e.TTM诱导的速度。速度越快，温度降低越快，受损神经代谢降低越快，神经活动越少，局部炎症反应越轻，再灌注损伤越小。最理想的启动TTM的时间为CPR期间。

f.TTM的目标温度。目前普遍支持亚低温治疗温度控制在32-34℃，体温低于33℃对凝血功能的影响发生质的变化，可增加出血风险；体温低于30℃容易发生心率失常；低于20℃可发生心脏骤停；高于34℃对神经的保护作用大大降低。

g.TTM维持的时间。维持时间长短目前推荐24h-48h。时间太短不能有效发挥亚低温治疗疗效。时间太长对于免疫抑制太强，感染和脓毒血症的发生率会增加。

h.TTM撤销的速度。在复温阶段，复温速度越快，血液生理变化越快，不利于人体的自我调节，容易并发电解质紊乱和低血糖。

i.TTM后患者体温的管理。应执行控制性正常体温治疗，监测患者体温，避免高热。

3.心脏骤停的类型真的有必要成为TTM治疗的筛选项目吗？

虽然不少学者认为亚低温治疗需应用在极为有限的心脏骤停类型，而不是所有的（包括可电击复率的，如室速，室颤/不可电击复率的，如心脏停搏，无脉性电活动），但我们并不这样认为。每一个昏迷的心脏骤停患者都值得应用亚低温治疗，我们不能说对不需要使用TTM的使用了TTM而造成过度医疗。而是，大多数CA患者发生在家中，这种院外发生的心脏骤停没有办法去确定它CPR的质量。所以不管有没有效果，应首先启动TTM。但一个现实是通常TTM启动缓慢，达到TTM目标温度的速度普遍较慢，这大大影响了脑复苏的速度。

以上就是小编整理的关于亚低温疗效受到哪些因素影响的相关资料，并附带了个人对亚低温治疗的见解，希望对此有兴趣的临床研究者在实施临床试验时充分考虑各因素对结果判断的影响。如有更多疑问或不同声音请给我们的公众平台留言，我们会及时做出回应。

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