骨科大手术后VTE预防指南（中国2016版指南）
The following article is from 血栓在线 Author 田华
本文为北京大学第三医院田华教授在2016年第十三届中国血栓论坛上的讲座课件。
未经任何预防的情况下，骨科大手术后VTE发生率 20-60%
美国胸科医师协会（ACCP）抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南 （2012）
国际上公认的最权威的血栓栓塞性疾病的防治指南。内容涉及血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议。
1986年公布第一版指南，此后每3年左右更新一次，及时体现了该领域循证证据的演变。
ACCP-9指南于2012年2月7日颁布于《Chest》杂志上
我国《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》2009版指南公布之后：
THA术后DVT：20.6%－47.1% 减低至 2.4-6.49%
TKA术后DVT：30.8%－58.2％减低至3.19％
2016中国骨科大手术VTE预防指南指出：
骨科大手术患者需常规预防VTE
VTE预防：基本预防、物理预防、药物预防，极高危患者 联合使用
基本预防
手术规范操作
正确使用止血带
术后抬高患肢
适当补液
物理预防
足底静脉泵
间歇充气加压装置
梯度弹力袜
适用于凝血异常、高出血风险等患者
不建议单独使用
不适用于：DVT形成、下肢动脉硬化严重、充血性心力衰竭等患者
骨科大手术VTE预防，如何选择抗凝药物？
权衡血栓风险与出血风险，合理选择抗凝药物
抗凝药物
肝素
低分子肝素
Xa因子抑制剂
VitK拮抗剂
抗血小板药物
低分子肝素
VTE预防疗效肯定；
肝素诱导性血小板减少症
Xa因子抑制剂
疗效肯定，口服方便，毋需检测血液学指标
最新Xa因子抑制剂：阿哌沙班，不增加出血风险
VitK拮抗剂
价格优势
可长期使用
缺点：出血倾向，需检测INR，半衰期长，食物相互作用
抗血小板药物：阿司匹林
可用于下肢静脉血栓的预防
抗凝药物使用的禁忌症
近期有活动性出血或凝血功能障碍
骨筋膜室综合征
严重颅脑外伤或脊髓损伤
华法令：孕妇禁用
低分子肝素：肝素诱导性血小板减少患者禁用
髋膝关节置换VTE具体预防方案
基本预防、物理预防、药物预防联合使用
低分子肝素：术后12小时以后给药
阿哌沙班：2.5mg Bid
利伐沙班：10mg Qd
高出血风险患者：物理预防
不建议下肢静脉滤网预防性应用
骨科大手术VTE预防抗凝治疗时限
小结：
骨科大手术VTE预防：三种方法联合使用
高出血风险患者慎用抗凝药
VTE预防与出血风险的平衡
VTE预防的必要性
- 中外指南一致指出，骨科大手术患者是VTE发生的高危或极高危 人群，需要常规血栓预防
抗栓药物选择
- 中外指南一致指出，药物选择需权衡血栓风险和出血风险
- 阿哌沙班是获得ACCP-9指南优先推荐的口服抗凝药物之一
抗凝药物应用时限
- 建议出院患者延长血栓预防时间至到术后35天，而不仅是10-14天