成年危重症患者机械通气的撤机建议

美国胸科医师学会官方执行摘要/美国胸科协会临床实践指南

背景：该临床实践指南回答了与成人危重症患者机械通气撤机相关的六个问题。它是美国胸科学会（ATS）和美国胸科医师学会（CHEST）合作努力的结果。

方法：多学科小组以人群，干预，比较，结果（PICO）模式提出了六个临床问题。综合文献检索和证据完成对每个问题的评估，其中包括使用GRADE分级方法评价证据质量。对每个问题应用循证决定框架，要求小组评估和权衡问题的重要性，对证据的信赖，确定公众重视主要结果的程度，可取和不可取证据的重要和决定，与干预相关的资源和成本，对健康差距的影响以及干预的可接受性和可行性。

结果：最初通过小组委员会制定循证分级建议，然后在完整的小组讨论后修改。这些建议通过机密电子表决得到确认；批准建议至少要求80％的小组成员同意。

结论：该小组提供了关于机械通气撤机的建议。关于每个推荐的证据和理由的细节发表在“AJRCCM”和CHEST杂志上。

关键字：循证医学；指南；机械通气

缩写：ATS =美国胸科协会；CHEST= 美国胸科医师学会；CLT =气囊漏气试验；GRADE= 建议的分级，评估，开发和评价；NIV=无创通气；PES =拔管后喘鸣；SBT =自主呼吸试验

机械通气对大多数成年危重症患者是必不可少的，然而，它也与许多并发症和患者不适相关。为了帮助机械通气患者撤机，美国胸科学会（ATS）和美国胸科医师学会（CHEST）合作开发了基于证据的建议，以解决常见的临床问题。该指南的目标是帮助临床医生安全有效地帮助机械通气患者撤机并改善危重症患者的结局。

指南经常不能考虑所有的引人注目的特别个体临床情况。不希望临床医生盲目或者无选择的使用这些指南。然而，这些循证指南可以为管理这些高危患者，并质疑所选病人疗效的临床医生提供呼吸机撤机的方法。

方法：任命了六名联席主席，三名分别由ATS和CHEST领导(T.D. G., P. E. M., J. D.T. from ATS andJ. P. K., D. R. O., and G. A. S. fromCHEST)，六名联席主席向ATS和CHEST工作人员建议小组成员，然后他们邀请并审查它们是否存在潜在的利益冲突，并最终批准。小组最后由六名联席主席，八名呼吸重症医生，四名重症医学医师，一名重症医学护士，一名物理治疗师和一名重症医学药剂师组成。还有两个方法学家，其中一个也是重症医学医师。小组成员分为六个专题组，作为其特定专业领域的内容专家。六名联席主席提出了六个临床问题，这些问题经专家小组审查和确认。根据GRADE分级建议概述的方法对每个问题的结果进行权衡，整合发表的手稿综合证据后，专家组使用GRADE方法来评估每个问题的相关结果的证据的整体确定性。证据与决策框架促进了小组讨论和建议的制定。每个建议被认为是强的或有条件的（表1），需要至少80％的小组成员批准。任何不符合该阈值建议，根据小组反馈意见进行了修订，并重新提交表决。

表一  利益相关者建议的影响

对于	强推荐	有条件的推荐
病人的影响 临床医生的影响 政策制定者的影响	在这种情况下大多数个体想要推荐的做法，只有一小部分比例不会。 大多数个体应该接受干预。遵守这项建议，该指南可用作质量标准或性能指标。不需要正式决策辅助工具来帮助个体优先做出与他们的价值观相一致的决定。 在大多数情况下，该建议可以作为政策采用。	在这种情况下的大多数个体想要建议的行动方针，但很多不会。 临床医生应该认识到不同的选择将适合个别患者和必须帮助每个病人到达与他或她价值观和偏好一致的管理决策。决策辅助工具可能有助于帮助个人做出与他们的价值观和偏好一致决定。 制定政策需要大量辩论和各种利益相关者的参与。

问题1：急性住院，机械通气超过24小时成年患者，是否应在有或没有吸气压力增加的情况下进行自主呼吸试验（SBT）？

证据表明应用压力增加SBT与没有压力增加的SBT相比较，撤机更有可能成功，更高的成功拔管率和更低的ICU死亡率。

CHEST / ATS建议

1.对急性住院，机械通气超过24小时患者，我们建议进行初始SBT，应用吸气压力增加(5-8 cmH2O)，而不是没有吸气压力增加（T管或CPAP）（有条件建议，中等质量证据）。

备注：本建议涉及如何进行初始SBT，但没有告知失败的SBT患者如何给予机械通气。

价值和优先权

这项建议对减少机械通气的持续时间具有很高的价值和成功拔管率。

问题2：急性住院患者机械通气超过24小时，尝试最小化标准流程镇静与无标准流程化镇静相比，是否影响机械通气持续时间，ICU住院时间和短期死亡率（60天）？

 证据表明机械通气患者标准流程化镇静，机械通气持续时间更短，ICU住院时间更短和短期死亡率更低。

CHEST / ATS建议

2.急性住院，机械通气超过24小时患者，我们建议尝试最小化标准流程化镇静（有条件建议，低质量证据）。

备注：没有足够的证据推荐。

价值和优先权

这项建议对减少机械通气时间，ICU住院时间，和短期死亡率具有很高的价值并认为标准流程化镇静负担非常低。

问题3：在接受24小时以上并且通过SBT实验的机械通气高危患者，拔管后给予预防性无创通气（NIV）与无预防性NIV相比，是否对通气持续时间，无呼吸机支持天数，拔管成功（撤机> 48小时），ICU住院时间，短期死亡率（60天）或长期死亡率有影响？

在预防性NIV的研究中，对高危风险患者的定义存在异质性。高危风险因素包括高龄，合并症如COPD或充血性心力衰竭和进行SBT实验期间高碳酸血症。证据综合表明预防性NIV在成功拔管，ICU住院时间，以及短期和长期死亡率上优于没有预防性NIV。

CHEST/ ATS建议

3.对于接受机械通气超过24小时且通过SBT实验拔管失败风险高的患者，我们推荐拔管后预防性NIV（强推荐，中等质量证据）。

备注：拔管失败风险高的患者包括那些患有高碳酸血症，COPD，充血性心力衰竭或其他严重的合并症的患者。对于特异性包括但不限于不能通过面罩或类似接口接收通气患者，医生可以选择避免拔管后NIV。选择使用NIV的医生应该在拔管后立即应用这种治疗，以体现这种治疗的益处。

价值和优先权

这项建议对于早期拔管和相关制度负担较轻具有很高的价值和维持预防性NIV。

问题4：如果已经接受机械通气> 24小时的急性住院的成年危重患者，应接受早期活动标准流程化康复方案还是没有早期活动标准流程化康复？

综合证据证明了接受早期活动标准流程化康复患者具有较短的机械通气持续时间并且更有可能在出院时行走。在死亡率，ICU住院时间， ICU出院时的行走能力，6分钟步行距离或无呼吸机支持天数上没有差异。严重不良事件发生率低，包括已有报道的心律失常。

CHEST/ ATS建议

4.对于急性住院机械通气> 24小时成年人，我们建议早期活动标准流程化康复。（条件建议，低质量证据）。

备注：没有足够的证据推荐任何标准流程化康复。

价值和优先权

这项建议对减少机械通气和保持活动持续时间具有很高的价值和较低的成本和资源价值使用。

问题5：机械通气> 24 h的急性住院成年患者是否应该使用呼吸机撤机协议管理？

指南专家小组定义了“呼吸机撤机协议“作为指导方案尽可能来识别有创机械通气患者的撤机（例如：拔管）。证据表明，用呼吸机撤机协议方案管理的患者比没有使用呼吸机撤机方案管理的患者使用机械通气时间更短，ICU住院时间更短。

然而，呼吸机撤机协议没有对死亡率或再插管率有显著影响。呼吸机撤机协议不良事件很少报道，亚组分析发现与无呼吸机撤机协议管理组相比，人员驱动和计算机驱动协议具有类似的效果。

ATS / CHEST建议

我们建议在治疗急性住院的成人患者机械通气> 24小时上应使用呼吸机撤机协议（条件推荐，低质量证据）。

备注：呼吸机撤机协议可以人员驱动或计算机驱动。

价值和首选项：

这项建议对减少机械通气的持续时间和ICU住院周期和较低的资源使用具有很高的价值。

问题6：成人机械通气患者拔管前是否进行气囊漏气试验（CLT）？拔管前是否对CLT阴性的病人给予全身糖皮质激素？

证据表明不进行气囊漏气试验或气囊漏气试验阴性的患者拔管后喘鸣和不成功拔管率增加。非常低质量的证据也表明使用CLT指导管理可能减少重新插管和PES率和延迟拔管（由于高假阳性率）。当考虑再插管导致的呼吸机支持天数增加，气囊漏气试验对于机械通气的持续时间没有影响。中等质量证据表明给予气囊漏气试验阴性患者应用全身性糖皮质激素，可降低再插管和PES率。通过CLT试验的患者具有比较低低的再插管的风险和PES，虽然这些风险在未进行CLT插管患者也很低。

ATS / CHEST建议：

6a. 我们建议机械通气的成人危重症患者符合拔管标准的或者认为高风险PES的应进行CLT。（有条件建议，极低质量的证据）。

6b. 对于CLT试验阴性但准备拔管的成年人，我们建议在至少拔管前4小时使用全身糖皮质激素；重复CLT不是必须的。（有条件建议，中等质量证据）

备注：PES的风险因素包括因创伤插管，插管> 6天，大口径插管，女性，以及非计划拔管后的重新插管。全身应用糖皮质激素后，不需要重复CLT。

价值和优先：

这些建议对避免再插管和延迟拔管有很高的价值和对PES，实施PES相关的负担和使用糖皮质激素副作用有较低的价值。

总结：

这些指南中的建议是我们专家小组对现有证据的解释及其如何应用于临床实践的结果。强烈建议只有一项，高危患者拔管后给予预防性无创机械通气。其他建议都被认为是有条件的，包括进行具有吸气压力增加的SBT，使用标准流程化最小化镇静，使用针对早期活动标准流程化康复，使用呼吸机撤机协议，在符合拔管标准并被认为具有PES高风险的机械通气患者中进行CLT，在CLT阴性的患者，在拔管至少4小时前应用全身糖皮质激素，全身应用糖皮质激素后，不需要重复CLT（完）。

责任编辑：杰瑞

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