临床突破：机械通气患者早期康复及强化胸部物理治疗的实施
作者：蒋玉兰
（感谢湖南医药学院第一附属医院重症医学科供稿 ）
早期康复治疗在美国已经成为 ICU 患者管理中的常规治疗手段。欧洲呼吸学会将重症医学科康复定义为帮助患者恢复最佳日常功能和达到临床和／或生理相关指标为健康测量标准的最佳个体生活质量。
研究表明多学科交叉合作，监护下生命体征处于相对稳定状态的机械通气重症患者，早期康复治疗尽早介入，可以减少 ICU 获得性衰弱（ICU-acquired weakness,ICU-AW），减少谵妄的发生及持续时间，预防 DVT，预防 VAP 等相关并发症的发生。
其次，机械通气患者气道分泌物廓清能力下降及呼吸肌无力往往是拔管后再插管的独立危险因素，早期康复联合强化胸部物理治疗能够显著缩短重症患者机械通气时间、ICU 住院时间及总住院时间，改善神经功能状态，利于患者心理健康，改善患者预后。
但重症机械通气患者早期康复治疗的临床开展受到各种因素的影响，如重症患者的病情复杂或还处于昏迷状态，身体留置多根重要的管道，且病情反复，突变的可能性大，不良预后等，康复治疗的开展面临更大的压力和挑战。
如何才能将重症患者康复治疗平台前移，让更多的重症患者获益呢？
建立多学科协作康复小组包括有医师、康复治疗师及护士，规范培训，配备移动有创、无创呼吸机（氧源）、多频振动治疗仪、人工咳痰机、呼吸震荡排痰仪、经皮神经肌肉电刺激仪、肢体压迫治疗仪、膈肌起搏仪、被动站立器、助行器、脚踏车、多款手持式呼吸排痰训练器、弹力带、1kg-5kg 不等重量的哑铃等设施。
康复小组评估患者康复的需要，将单一的康复措施整合并制定个体早期康复计划，指导实施，阶段评估。康复治疗项目（见表 1 和表2）。
01
气道与肺的管理
听诊、阅片、气道吸引、痰液评估、实施胸部物理治疗，包括震动排痰机或呼吸震荡排痰仪排痰治疗(马夹式背心)、飞利浦人工咳痰机(cough assistE70)；
脱机拔管训练：SBT 试验；高流量呼吸湿化治疗辅助脱机
02
被动运动
良肢体位：床头抬高 30-45度，每 2-3h翻身、拍背，更换卧位，四肢置于良肢体位；
被动全范围关节肌力活动(Range of motion，ROM)训练，上下肢各关节松动训练(前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋，每个动作重复10 次，2 次/d)；
神经肌肉电刺激；
双下肢气压治疗；
站立床站立训练；
03
主动运动
主动 ROM、主动翻身,辅助器具练习，分阶段完成，日常生活训练（Activities of daily living，ADL）床上坐起、洗漱、进食、穿衣能力等日常生活能力训练。
04
离床活动
离床活动，分阶段分次完成。
双下肢下垂，1-2 次/d；
床上坐起；
床椅转移，1-2 次/d；
在助行器和医护人员帮助下离床行走，1-2 次/d；
05
结合神经功能训练、昏迷促醒治疗
结合神经功能训练、昏迷促醒治疗。
患者，杨某某，C4 脱位并颈髓损伤四肢瘫并呼吸衰竭患者，经鼻气管插管机械通气，椎管内固定术后入 ICU 重症监护。
早期康复程序：
胸部物理治疗 MIE（2h-8h/d）联合震动排痰机（Q4h）充分气道净化，拔管后 24 小时，MIE 每 1-2h廓清气道 1 次，呼吸道分泌物逐渐减少降低治疗频次；
被动全范围关节肌力活动(Range of motion,ROM)，上下肢各关节松动训练(前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋，每个动作重复 10 次，2 次/d)；
股四头肌、胫前肌群、腓肠肌群进行经皮神经肌肉电刺激治疗低频脉冲电流 5Hz 2 次/d，每次 20min；
膈肌起搏 2 次/d；术后第 3 天脱离呼吸机，予以高流量湿化氧疗治疗脱机锻炼。
观察结果：
第 6 天拔除患者经鼻气管导管，将其转回脊柱外科。
总结：
患者机械通气 3 日、人工气道 6 日、ICU 住院 10日，无任何并发症发生。
科室风采
湖南医药学院第一附属医院急危重症医学部整合于 2012 年，集院前急救、院内急诊、重症监护和重症康复为一体，依托远程与移动 ICU 平台与八大绿色通道，构筑高效立体生命救护线，辐射本地区及周边省份，成为湘西地区急危重症快速反应救治系统之一。
急危重症医学部有医生 45 人，护士 106 人，其中主任医师 3 名，主任护师 1 名，副主任医师 9 名，副主任护师 4 名，知识结构、学历结构、年龄结构合理。
配备 ECMO，颅压监测仪，呼吸睡眠监测系统，连续性血液净化装置，MARS，血气分析仪，PICCO，MAQUET、PB840、伽利略、哈美顿 G5 等品牌呼吸机，全自动荧光免疫分析仪，床旁彩超、电子支气管镜及胃肠镜，心电图、显微镜、除颤仪、输液泵、注射泵、鼻饲泵及胸部物理治疗与康复设施等先进设备及专科实验室。
学科科研主攻方向明确。院前急救与脑复苏、呼吸支持、杂合式血液净化，心脏支持，感染性疾病早期病原学诊断，区域性远程与移动 ICU 平台，呼吸治疗与重症早期康复为鲜明特色。
获省部级立项 10 项，省、市科技进步成果奖 6 项，发表论文 54 篇。
远程与移动 ICU 平台
急危重症临床实验室
呼吸治疗与重症康复
心脏支持技术
杂合式血液净化平台
湖南医药学院第一附属医院急危重症医学部人将高举“博爱、严谨、诚信、创新”大旗，做好学科能力及文化建设，更好的服务于社会。
后台留言可获得原稿
（原稿有患者康复锻炼动作图谱）