警惕“沉默”的慢阻肺！慢阻肺会引发肺癌吗@“上海科技35U35”戴洁
视频专访：第二届“上海科技青年35人引领计划”获奖者、同济大学附属上海市肺科医院胸外科主治医师戴洁。视频记者：马小童
统计显示，截至2020年，我国慢性阻塞性肺病（以下简称“慢阻肺”）患者人数接近1亿。相关筛查发现，40岁及以上人群慢阻肺高危人群占比20.5%。慢阻肺是肺癌的高危因素，且独立于吸烟史。国内外研究文献显示，两种疾病共患率在不同人群中高达40%～60%。
同济大学附属上海市肺科医院（以下简称“肺科医院”）胸外科主治医师戴洁分享他对于慢阻肺相关性肺癌的临床研究和标准化诊疗实践。今年8月底，戴洁入选了第二届“上海科技青年35人引领计划”。
肺部结节不应过度诊疗
上海市肺科医院胸外科被称为“航母”级胸外科中心及微创、疑难胸外科诊疗中心，每天戴洁都要排上至少四五台手术。而在繁忙的手术间歇，他还会见缝插针地开展科研工作。他的白大褂上衣口袋里，总是整整齐齐别着几支笔，其中有一支记号笔专门为看文献而备。
戴洁正在进行开胸手术。采访对象 供图
2018年进入肺科医院工作不久，一项研究30年肺癌疾病谱变化的课题，就摆到了戴洁面前。要收集5万多个病例数据，包括患者的基线信息、肿瘤学信息、术后生存状态等，工作量可想而知，尤其是需要重新对多年前的外地病人进行回访，需要投入大量人力物力财力，光是数据库的搭建就花了七八年时间。
戴洁加入姜格宁教授课题组后，承担了数据库的维护和更新，“有时候一个科研想法的实践，需要靠几代人的工作，才能把研究队列建成，这个过程中考验的是坚持。”2020年，戴洁完成了初稿，今年中旬，文章发表在了《中华胸心血管外科杂志》上。
研究发现，近30年，外科诊治肺癌患者的性别分布已发生巨大转变。女性患者比例逐年增多，并于2015年超越男性，目前男女比为1：1.5。2013年后女性发病年龄呈年轻化，平均年龄由58.7岁下降至54.7岁。吸烟人群和鳞癌比例在男性患者中显著下降，腺癌已成为外科治疗最常见的肺癌病理类型。随着肺癌筛查的普及，Ⅰ期肺癌的比例呈显著增加趋势。
戴洁指出，根据各国临床指南建议，结合吸烟史、恶性肿瘤病史、家族史、肺部合并疾病史等综合因素，一般50岁以上人士每年应做一次常规胸部低剂量CT。但当前许多30岁左右的年轻人，通过公司或自发体检，发现肺部结节，应根据结节的不同性质确定不同的随访策略。
“新冠疫情下，ct筛查增多，也增加了肺部结节的检出，可能出现过度诊断和治疗的现象。”戴洁说，“有些结节可能终身不发病，过度诊断会引起患者的焦虑情绪，比如频繁做CT检查，或者要求穿刺活检等。”一些多发磨玻璃结节患者甚至要求把结节一切了之，但戴洁会劝住他们，因为肺部不可再生。
“8毫米只是直径上的数值标准，磨玻璃结节在密度、形态、位置上还有很多差异。密度越大，浸润程度可能越高；圆形规整的和有毛刺的，靠近血管的和临近胸膜的，处理方式都不一样。”
戴洁介绍，如果小的纯磨玻璃结节位于肺门结构中央，切除手术带来的肺功能损失将增大，因此会建议患者继续随访，可以等它出现浸润趋势时，届时切除也不会增加复发概率或影响长期生存，但患者可因此多出两到四年更有质量的生活。
针对上述临床最新现象，上海市肺科医院正在筹备第二版《磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识》（第一版发布于2018年），“其中最大的改变，是将肿瘤治疗和患者生活质量共同纳入诊疗策略。”戴洁说。
慢阻肺患者4倍以上几率患肺癌
幽门螺杆菌感染的胃溃疡可能最终导致胃癌，乙肝可能导致肝硬化继而引发肝癌，这些增加患癌风险的疾病称为癌前疾病，但说到肺癌，除了吸烟之外，是否还有促发癌症进展的肺部疾病呢？戴洁在博士生阶段一直思考这个问题，他将目光投向了慢阻肺。
慢阻肺通常是由于接触大量有毒颗粒或气体，导致气道和（或）肺泡异常改变所引起，主要分为慢性支气管炎、肺气肿，最常见的症状为慢性咳嗽、咳痰和进行性呼吸困难。
博士生阶段，戴洁在美国梅奥医学院交流。
在同济大学读博期间，戴洁作为校际交流博士，来到世界首屈一指的美国梅奥医学院，学习肺癌临床和遗传流行病学。要在短短半年内完成别人两年才能完成的成果，戴洁效仿美国前国务卿赖斯的励志传奇，使出了“八倍努力”，每天两点一线，“朝八晚二”，周末无休。之后到英国谢菲尔德大学留学（同济大学联合培养），他又将三年培养时间压缩到了一年，顺利完成博士学位毕业论文。
国内外的流行病学研究文献显示，40%～60%的肺癌患者合并慢阻肺。另外现有研究表明，不管是否有吸烟史，慢阻肺患者患肺癌的自然概率是一般人的4倍以上。如今，我国的临床实践已经吸收了这一思路，在肺癌筛查指南中将慢阻肺列为高危因素。
从基础研究的角度，戴洁探讨了慢阻肺和肺癌之间是否存在共同的易感基因，而在临床实践层面，他继续深入研究慢阻肺对肺癌外科手术安全和预后的影响。
“慢阻肺患者肺功能受限，通常影响肺外科手术安全性，然而如果肿瘤和局限性肺气肿出现在同一个部位，手术切除肿瘤后患者的肺功能反而有可能得到改善，相当于肺减容效果。”戴洁介绍。
“慢阻肺还会增加术后呼吸道感染并发症，存在漏气时间延长等风险。因此手术操作中需要额外注意，严密地缝合创口，术后拔管时间也应延迟，以免漏气形成气胸或皮下气肿。”戴洁称，合并慢阻肺会增加20%的肺癌死亡率，慢阻肺患者也是肺癌复发的高危人群，因此这类患者在术后随访时也应特别密切观察。
戴洁在为病人做检查。采访对象 供图
戴洁还在临床上发现，合并慢阻肺的肺癌患者，免疫治疗的效果要优于单癌患者，团队近期也在开展研究，比较两种肺癌患者的基线情况、肿瘤标本以及测序结果，希望能破解现象背后的机制原因。
而在术前诊断方面，他们根据结节的形态进行三维结构重建，达到了精准诊断，并且对一类特殊的囊腔型肺癌提出了影像分型。针对这个发病率较低、影像表现不典型的罕见疾病，戴洁参与主编《囊腔型肺癌》一书，进行了系统的研究与回顾，提供了独到的“上海肺科经验”，以减少漏诊误诊的发生。
临床与科研齐头并进
戴洁在科研设计中，总会多用几种方法，来确认结果的可靠性。戴洁笑着解释，这与胸外科姜格宁教授对青年医师的要求分不开，“如果碰到疑难手术，也必须提前想好备选方案，万一原先设计的手术方案没有达到理想预期，就要有另一种手术方案去弥补，不能在手术台上再去想该怎么办，否则对患者影响太大。”
回到考入同济大学的起点，大一的解剖课完全吸引了他。人体半机械的结构，带来某种敬畏感，“人体解剖是一种艺术，每一块肌肉的分布，每一条神经的支配，虽不像建筑设计看得见摸得着，但在强大的电生理等知识背景下，能够知道大脑皮层的哪个区域控制哪块肌肉。”戴洁感叹，“人体并不是想象中的虚幻，而是存在非常精细的调控。”
外科医生在传统印象中需要“胆大心细”，这也塑造了他严谨的做事风格。疾病谱的改变，肺癌作为中国人高发的疾病，“胸外科将会有更多更大的用武之地。”在导师姜格宁教授的影响下，戴洁自觉将科研与临床任务“双肩挑”，在疑难复杂外科手术中磨练学习技艺。
有一台气管食管瘘手术，他们从早上8点做到晚上17点，中间没有一刻停歇，这也是国际上首例胸外科联合整形外科采用游离真皮瓣修补气管食管瘘，团队将对患者资料和随访情况进行整理并发表相关论文。
“由于慢性炎症的存在，气管食管瘘患者瘘口周围的神经血管解剖结构往往难以辨认，手术中要完成食道缝合、气道修补和肌肉瓣间置，需要极为精细的手术解剖技术。”戴洁介绍，像这类难治性疾病，不仅考验手术经验，同时术前评估手术时机和方案，以及术后管理，都需要建立一套标准流程。肺科医院也正对此展开相关经验总结，形成“肺科共识”。
“科研来源于临床问题，而科研的成果也将回归应用于临床，两者其实是齐头并进、密不可分的。”戴洁说。
“新冠疫情时代，人们对肺部健康更加重视。慢阻肺和肺癌是目前死亡率最高的两大呼吸系统疾病，它们的共同危险因素就是吸烟，需要重视预防。虽然吸烟带来的影响具有延迟效应，但任何时候开始戒烟都不算晚。同时避免长期接触空气环境中的有毒有害污染物，戴口罩也是有效的预防手段之一。”戴洁说。
（原文略有删改）
编者注：本文系上海科技与澎湃科技联合推出的“正自广阔：上海科技青年35人引领计划追光报道”系列之一。敬请垂注更多后续报道。
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