丁型肝炎病毒，2023 EASL指南推荐一览！
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丁型肝炎病毒(HDV) 是一种缺陷性病毒，需要借助乙型肝炎病毒（HBV）来完成其生命周期并导致人类肝脏损伤。HDV呈高致病性，极易导致肝病进展，被认为是最具侵袭性的肝炎病毒。近期，欧洲肝脏研究学会（EASL）发布了丁型肝炎病毒指南，主要针对HDV感染患者的识别，病毒学和临床特征，预后评估以及适当的临床治疗和管理提供循证指导。
筛查
对于HBsAg阳性个体，应采用经过验证的试验至少进行一次抗-HDV抗体筛查（LoE 3，强推荐，强共识）。
对于HBsAg阳性个体，只要具有临床指征（如，为了预防转氨酶反跳或慢性肝病的急性失代偿），应重新检测抗-HDV抗体（LoE 3，强推荐，强共识），对于仍有感染风险的人群，可每年检测一次（LoE 5，弱推荐，强共识）。
诊断和分层
应在所有抗-HDV阳性个体中使用标准化和敏感的反转录PCR检测HDV RNA，以诊断活动性HDV感染（LoE 2，强推荐，强共识）。
在急性肝炎患者中，应使用抗-HBc IgM来区分HBV/HDV同时感染和HBsAg阳性个体重叠感染HDV（LoE 3，强推荐，共识）。
由于活动性HBV感染可能会加重丁型肝炎的预后，应检测HBV e抗原(HBeAg)/抗-HBe状态和HBV DNA水平（LoE 3，强推荐，共识）。
声明—目前发表的关于慢性丁型肝炎（CHD）者使用非侵入性的检测（NITs）的完全公开的数据有限，并且在相当比例的病例中缺乏与肝脏组织学的相关性（LoE 4，强共识）。
当没有肝硬化的临床症状或间接证据(通过影像学技术)时，只要肝活检有助于患者的治疗或肝脏疾病的分级和分期，则建议进行肝活检（LoE 3，强推荐，共识）。
NITs可用于评估晚期肝病，但没有很好地确立具体界值（LoE 5，弱推荐，强共识）。
临床方面，自然史和辅助因素
识别肝病进展风险较高的CHD患者应考虑的因素包括转氨酶和谷氨酰转移酶（GGT）水平升高、肝病晚期、持续的HDV病毒血症、高血清HBV DNA水平和病毒合并感染。也也应考虑慢性肝损伤的辅助因素，如酗酒、肥胖和糖尿病（LoE 4，强推荐，强共识）。
对于伴有晚期纤维化或肝硬化的CHD患者，无论是否接受抗-HDV治疗，应每6个月通过腹部超声进行肝细胞癌（HCC）监测（LoE 3，强推荐，强共识）
患者监测和治疗选择
CHD患者应至少每6-12个月定期接受肝脏疾病检查（LoE 3，强推荐，强共识）。
测量病毒学参数作为临床检查的一部分，理想情况下应该包括定量分析HBsAg, HBV DNA和HDV RNA(LoE 5，强推荐，共识)
所有CHD患者都应考虑进行抗病毒治疗（LoE 3，强推荐，共识）。
失代偿性肝硬化患者应进行肝移植评估（LoE 3，强推荐，强共识）。
HCC 患者可考虑个体化抗病毒治疗（LoE 5，弱推荐，强共识）。
治疗方法
➤哪些 CHD 患者可以用PegIFNα治疗?
声明—从90年代开始干扰素α（IFNα）就被用于CHD，使用IFNα进行的单中心和多中心研究仅发表了两项随机II期研究。不过，关于临床获益和安全性的长期数据是可用的（LoE 2，强共识）。
所有CHD和代偿性肝病患者，无论是否存在肝硬化，都应考虑使用聚乙二醇干扰素α(Peg-IFNα)治疗（LoE 2，强推荐，共识）。
Peg-IFNα治疗48周应为首选治疗方案（LoE 3，强推荐，共识）。
可根据HDV RNA和HBsAg反应动力学和治疗耐受性考虑个体化治疗时间（LoE 3，弱推荐，强共识）。
➤哪些CHD患者可以应用 BLV 治疗?
声明—尽管缺乏bulevirtide（BLV）长期疗效和安全性数据，BLV治疗的最佳持续时间，但II期研究(BLV单药或与Peg-IFNα联合用药)的初步结果、BLV单药治疗的III期试验和现实研究的治疗数据表明，只要有条件，可以考虑将BLV作为CHD的治疗选择（LoE 3，共识）。
所有患有CHD和代偿性肝病的患者都应考虑BLV治疗（LoE 3，强推荐，共识）。
BLV治疗的最佳剂量和持续时间尚未确定（LoE 5, 共识）。在获得进一步的数据之前，可以考虑长期使用BLV治疗，2 mg/d（LoE 5，弱推荐，共识）。
在无Peg-IFNα不耐受或禁忌证的患者中，可以考虑Peg-IFNα和BLV联合使用（LoE 5，弱推荐，共识）。
➤CHD患者何时应该使用核苷类似物(NAs) ?
对于失代偿肝硬化患者，无论是否检测到HBV DNA，都应给予NAs治疗（LoE 5，强推荐，强共识）。
对于代偿性肝硬化和可检测到HBV DNA的患者应给予NAs治疗（LoE 5，强推荐，强共识）。
对于无肝硬化的患者，如果HBV DNA水平＞2000 IU/ml，硬给予NAs治疗（LoE 5，强推荐，强共识）。
➤预防移植后丁型肝炎复发的最佳预防策略是什么?
因CHD接受肝移植的患者应在移植后接受乙肝免疫球蛋白(HBIG)联合高遗传屏障NA治疗（LoE 3，强推荐，强共识）。
声明—在移植后的早期，最佳HBIG剂量尚未确定，各中心剂量不同。大多数有经验的中心在无肝期给予10000 IU HBIG 静脉给药，随后每天肌肉/静脉600 - 1000 IU，连续7天，然后每周1次，持续3周，然后每月一次直到第3-6个月(LoE 3, n.a.)。
在移植后早期(6个月)，HBIG应以维持血清抗HBs水平>100 mIU/ml的剂量给药（LoE 3，强推荐，强共识）。
声明—目前，HBIG和NA联合无限期治疗被认为是金标准，但关于HBIG在1-2年后停止使用的证据在逐渐积累(LoE 4, n.a.)。进一步的研究，尤其是在临床试验的背景下，有必要评估这种方法的安全性。
治疗终点
➤病毒标志
应在治疗期间和治疗后确定对CHD治疗的病毒学反应（LoE 3，强推荐，强共识）。
在治疗期间以及有临床指征时，应每6个月对HDV RNA进行定量检测（LoE 5，强推荐，共识）。
对于基于Peg-IFNα的限定治疗，应在治疗结束、6个月和12个月后以及此后每年检测HDV RNA（LoE 4，强推荐，强共识）。
在BLV停药的情况下，应在停药时、停药1、3、6、12个月后以及停药后每年检测HDV RNA，监测病毒复制的复发情况（LoE 4，强推荐，共识）。
每年治疗期间和治疗后应进行HBsAg检测（LoE 3，强推荐，共识）。
对于基于Peg-IFNα的治疗，可以在治疗期间每6个月和治疗后每12个月进行HBsAg定量检测（LoE 3，弱推荐，强共识）。
所有未接受NA治疗的患者应每6个月检测一次HBV DNA（LoE 3，强推荐，强共识）；停止BLV治疗时，可能需要更频繁的HBV DNA检测（LoE 5，弱推荐，强共识）。
➤生化标志
只要有临床指征，应在抗病毒治疗期间检测肝脏疾病活动的生化指标(如，转氨酶），全血细胞计数，肝功能检测（LoE 3，强推荐，强共识）。
检查频率至少为每3-6个月一次，根据肝病的分期和治疗类型调整时间（LoE 3，强推荐，强共识）。
对于基于Peg-IFNα的限定治疗，应在治疗结束时进行检测，至少在治疗结束后的第6个月和第12个月进行检测，此后每年进行一次（LoE 4，强推荐，共识）。
在BLV停药的情况下，应在停止治疗时进行检测以及至少在1、3、6和12个月后进行检测，或根据临床需要更频繁地进行检测（LoE 4，强推荐，强共识）。
➤肝脏影像学：在CHD抗病毒治疗期间和之后，可每年进行一次肝脏硬度测定（LoE 5，弱推荐，强共识）。
➤组织学：在抗病毒治疗期间和/或之后应进行肝活检，组织学诊断有助于临床管理（LoE 3，弱推荐，共识）。
➤临床事件：CHD患者应在治疗期间和治疗后监测肝脏相关临床事件的发展（LoE 3，强推荐，强共识）。
参考资料： European Association for the Study of the Liver. Clinical Practice Guidelines on Hepatitis Delta Virus. J Hepatol. 2023 May 5:S0168-8278(23)00317-3. doi: 10.1016/j.jhep.2023.05.001.