抗抑郁药的疗效有多大呢？

迄今为止，抗抑郁药和安慰剂在抗抑郁上的疗效差异究竟多大仍有许多争议。临床试验中观察到的统计学显著效应是效应值为 0.30，汉密顿抑郁量表评分（HDRS-17）差异为 2 分，有些学者认为这一结果远低于通常具有临床意义的临界值（效应值为 0.875 或 HDRS 7 分的平均差异）。有些学者支持更高的界限。 

Fredrik Hieronymus 等人注意到，将来自人内部变化分数的度量标准应用于治疗间的差异比较存在许多问题，其中很少受到关注的是，如此程度的治疗-安慰剂差异在抗抑郁试验中是否都可以实现。

因而，Fredrik Hieronymus 等人对此展开了研究，旨在为理论上完美的抗抑郁药提供疗效上限，并评估在慢效抗抑郁药的安慰剂对比试验中，相对于它们真正的潜在疗效，可以预期的效果大小。

研究基于在选择性 5-HT 再摄取抑制剂随机对照实验中用安慰剂治疗的重度抑郁症患者的 HDRS-17 评分。研究者以安慰剂人群为基线创建了一个复制人群，模拟了有效的抗抑郁疗法治疗。研究通过比较模拟抗抑郁治疗与真实安慰剂的结果，计算不同疗效假设下的效应值。

结果显示，理论上最佳的慢效抗抑郁药，即病人使用了可以达到健康志愿者同等抑郁水平（缓解类模型），其效应值为 1.75。病人应用后较安慰剂治疗可额外改善 50% 的抗抑郁药（好转类模型）在终点的效应值为 1.08。

研究最主要的发现是，以当前的抗抑郁实验设计，先前设立的具有临床意义的抗抑郁药-安慰剂间疗效差别的标准（即效应值为 0.875 或 HDR 7 分的平均差异），极有可能高于现实中慢效抗抑郁药能取得的疗效。

即使不切实际地假设，治疗未完成者也能取得全部疗效，模拟显示 80% 的积极治疗受试者必须比安慰剂治疗者显示额外的 50% 的改善，或者 60% 的受试者必须显示缓解，这些界限才往往能被超过。

研究同时评估了难以获得治疗-安慰剂疗效差异的两个主要因素的相对重要性：①安慰剂组大且多变的症状减少（可能是由于自发的缓解，向均值回归或实际的安慰剂作用）；②高退出率。

对比所有患者已完成了至少一次基线后观察，获得了全部的疗效的模型显示，好转类模型组获得的最大效应值从第一周的 1.84 变为第六周的 1.08，而缓解类模型组是从 2.90 到 1.75。同样的模式出现在第六周和第十二周效应值的比较。这些差异的主要原因是平均的安慰剂终点分数在第一周很高，为 19.8，在第六周为 15.5，第十二周更低些，为 13.9。因此，在早期评估中，治疗效果的空间更大。

对比治疗效果与时间线性相关的模型与假定已获得全部疗效的模型显示，退出治疗降低了最大可获得效应值，好转类模型组第六周从 1.08 到 0.76，缓解类模型从 1.75 到 1.10。在 12 周后与 6 周后获得全部疗效的模型的对比中可以见到类似的结果。

总的来说，当①安慰剂反应大且多变，②退出率高，③评分标准的下限妨碍了大的改善时，大的效应值实际上是难以获得的。即使是理论上近乎完美的慢效抗抑郁治疗，也无法达到某些作者推崇的抗抑郁药治疗的疗效界限。

综上所述，我们应当重新考虑对平均差异或效应值界限的依赖，以判定重度抑郁中干预的临床意义。

参考文献：Determining maximalachievable effect sizes of antidepressant therapies in placebo-controlledtrials

查阅本项研究，请点击阅读原文。

题图 | 站酷海洛

策划 | 江十一

欢迎投稿 | [e-mail]