基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识
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我国糖尿病微血管并发症的流行病学现状及卫生经济负担
糖尿病微血管并发症最主要的危险因素是糖尿病病程和高血糖。资料显示，我国糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的患病率为24.7%～37.5%[4]，病程＜5年者眼底病变患病率为38.0% ～39.0%；病程5～10年者眼底病变患病率为50.0%～56.7%；病程＞10年者眼底病变患病率增至69.0%～90.0%[5]。目前我国尚缺乏全国性的糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）流行病学调查资料，但就基层而言，2009—2013年的资料提示，我国社区2型糖尿病患者DKD患病率已高达40%左右[6]，我国16.4%的终末期肾病患者由DKD所致[6]。糖尿病诊断后，病程3年、10年、15年、20年、25年的DKD累计患病率分别为3%、6%、10%、28%、56%[7]。最近关于新诊断2型糖尿病患者的全国多中心研究显示，平均病程为8.1年的2型糖尿病患者神经病变的患病率为15.2%[8]。本共识主要描述糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）。数据显示，伴微血管并发症的糖尿病患者年直接医疗费用是无并发症患者的3.18倍[9]。因此，微血管并发症的防治是2型糖尿病管理中非常重要的环节。
基层医疗卫生机构糖尿病微血管并发症管理现状
基层医疗卫生机构在糖尿病及其并发症的防控中担任重要角色。我国87%的糖尿病患者就诊于县级及以下医疗机构，而农村人群糖尿病的知晓率、治疗率及控制率均低于城市人群（24.6% vs 38.7%，21.5% vs 32.7%，38.6% vs 40.8%）[10]。然而，基层医疗卫生机构尚缺乏完整和规范的糖尿病微血管并发症筛查、防治及管理流程。以DR为例，50%以上就诊于基层医疗卫生机构的糖尿病患者未被告知应定期接受眼底检查，近70%的糖尿病患者未接受规范的眼科治疗，90%具有激光治疗指征的DR患者未接受激光治疗[11]。
基层医疗卫生机构糖尿病微血管并发症的筛查、诊断、随访教育及分级诊疗建议
3.1基本配置建议（参考附录1）
我国2017年发布的《中国糖尿病视网膜病变防治指南（基层版）》[12]和同年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）发布的DR指南[13]中都强调了2型糖尿病患者应在诊断后进行眼底筛查，并明确了眼底照相在DR筛查和诊断中的地位与意义。在当地医院缺乏有资质的眼科医师时，免散瞳眼底照相可以作为DR筛查的有效措施；但应由有经验的眼科医师或经过认证的智能远程系统辅助读片。同时，眼底照相操作简便，应在患者初诊时进行。因此，本共识建议将免散瞳眼底照相机作为基层医疗卫生机构筛查DR的首选设备进行配置，在无相关技术及设备的情况下，建议转诊至上一级医院进行检查。
尿微量白蛋白排泄的检测方法包括尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）及尿白蛋白定量等，检测技术已较为成熟，ACR与尿白蛋白定量比较，具有快速、简便、精确等特点[14,15]。这些检测方法在多数基层医疗卫生机构均能开展或可外送第三方检测机构，因此本项共识建议将尿ACR作为基层医疗卫生机构DKD筛查的首选方法。
近年来，随着检查技术的进步，DPN的诊断率有所提高。目前的评估主要依据患者临床症状和体征。5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）等方法半定量评估患者的神经病变程度。本共识建议基层医疗卫生机构配置神经病变筛查工具，条件允许的情况下可考虑配备感觉阈值测定仪，用以评估DPN。
3.2筛查与随访
筛查项目与随访频率推荐见表1。
3.3糖尿病微血管并发症的诊断
DR的诊断参考2017年《中国糖尿病视网膜病变防治指南（基层版）》[12]，依据散瞳后眼底镜检查或眼底照相结果进行诊断与分级。DKD的诊断标准参考《美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（NKF-K/DOQI）指南标准》[15]。DPN的诊断参考《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的诊断标准[17]（详见附录2）。如要确诊是否为DKD或糖尿病合并肾脏疾病，需行肾穿刺活检。
3.4分级诊疗服务目标与转诊机制
（1）国家分级诊疗制度中关于不同等级医院的分工：2015年9月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）》[18]，部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序的就医秩序，全面提高人民卫生服务水平，进一步保障和改善民生。分级诊疗模式可概括为16个字：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。基层医疗卫生机构具备常见慢性病的诊疗能力，是实施分级诊疗的重要基础。在糖尿病患者的长期管理中，加强基层医疗卫生机构医师和护士糖尿病专业知识的规范化培训，以患者的需求为中心，充当糖尿病首诊、知识宣教、长期随访的主力军。二级医院组建糖尿病专业管理团队，全面管理糖尿病患者的血糖、血压、血脂，着力于糖尿病的诊断、并发症的筛查及慢性并发症的诊治，发挥承上启下作用。三级医院积极将诊断明确、病情稳定的患者转诊至基层医疗卫生机构是实施分级诊疗的关键。由不同等级医院实现有效的临床交流和互动，构建专科联盟，达到迅速、便捷、规范化的双向转诊，真正做到上下联动。
（2）基层医疗卫生机构糖尿病微血管并发症分级诊疗和双向转诊建议：糖尿病患者适时地双向转诊是为了确保患者得到早期筛查和安全有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和专科医疗机构各自的优势；同时也是应对在糖尿病微血管病变筛查中所面临的我国基层医疗卫生机构资源配置不平衡、尤其是筛查设备配备不足问题的有效解决方法之一。转诊对象的纳入标准（以糖尿病微血管并发症患者为对象）如下，满足下列任一条件者需进行双向转诊。
转往上级医院：①基层医疗卫生机构缺乏糖尿病微血管并发症筛查设备；②糖尿病微血管并发症患者需调整治疗方案；③糖尿病患者出现严重微血管并发症或病情进一步恶化，基层医疗卫生机构缺乏进一步改善微血管并发症的治疗手段，医患双方均同意转往上级医院就诊。
转往基层医疗卫生机构：①患者在当地中心医院或三级甲等医院完成糖尿病微血管并发症的筛查项目；②治疗方案确定且血糖基本控制稳定；③糖尿病微血管并发症患者的症状和体征得到控制或改善，医患双方均同意转回基层医疗卫生机构。
糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程见图1，具体并发症筛查与防治双向转诊流程见图2—4
3.5患者管理与教育
基层医疗卫生机构医师需要为患者建立糖尿病及其并发症相关档案，主要包括患者的基本信息、一般资料、DR、DKD、DPN、自主神经病变筛查记录。具体筛查记录表格见附录1。
基层医疗卫生机构糖尿病微血管并发症的预防和治疗
4.1糖尿病微血管并发症的筛查与预防
积极控制血糖、血压、血脂等危险因素是预防和延缓糖尿病微血管并发症的基础，基本原则包括纠正高血糖、高血压及血脂异常[17]。
（1）血糖控制：DCCT、UKPDS、VADT等多项临床研究结果均显示强化血糖控制可以降低糖尿病微血管并发症的发生风险[19]。大多数成人2型糖尿病患者合理的糖化血红蛋白（HbA1c）目标是＜7%。研究证明，严格控制血糖，使HbA1c＜ 6.5%，可以更好地预防糖尿病微血管并发症的发生[20]。对于经过生活方式干预和规范口服降糖药治疗3个月血糖仍不能达标的2型糖尿病患者，需及时使用胰岛素治疗[17]。此外，具有降糖之外微血管病变防治效应的降糖药应优先选择。基层医疗卫生机构在使用胰岛素时可优先考虑使用方便、低血糖风险小的胰岛素产品，如基础胰岛素等。目前，国内外指南对糖尿病微血管并发症防治的降糖药物并无特别推荐，但有研究显示，及时开始胰岛素治疗可以延缓糖尿病患者微血管瘤和DR的进展[21]。ORIGIN研究亦显示，甘精胰岛素可延缓糖尿病患者DKD和微量白蛋白尿的进展[22]。
（2）血压控制：2型糖尿病患者每次随访均需监测血压。对于糖尿病合并高血压的患者，除接受生活方式干预外，需立即行药物治疗，以及时达到血压控制目标，无DKD的糖尿病患者血压控制目标为≤140/90 mmHg，有DR、DKD或脑血管损伤患者的血压控制目标为≤130/80 mmHg[15]。降压药物的选择如下：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂（CCB），通常需联用多种降压药物。对于微量白蛋白/肌酐比值（UACR）≥300 mg/g肌酐或30～299 mg/g肌酐的糖尿病患者，推荐采用最大可耐受剂量ACEI或ARB作为高血压治疗的一线用药[15,16,23]。不建议ACEI和ARB联用[24]。使用ACEI、ARB或利尿剂时，需注意检测患者血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）及血钾水平。
（3）血脂控制：2型糖尿病患者每年应至少进行1次血脂检查。接受调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检查次数。目前常用的降脂药物主要包括：他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、依折麦布、n-3脂肪酸制剂。在进行降脂药物治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标。未合并冠心病患者的LDL-C＜2.6 mmol/L，合并冠心病患者的LDL-C＜1.8 mmol/L[17]。若甘油三酯＞5.7 mmol/L，可在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物，以降低急性胰腺炎的发生风险。FIELD研究显示，非诺贝特可减缓DR进展，减少激光治疗需求[25]。糖尿病微血管并发症预防的推荐意见见表2。
4.2糖尿病微血管并发症的治疗
对于已合并DR、DKD或DPN的糖尿病患者，延缓并发症进展、及时给予针对性治疗可最大限度地保护靶器官，减少失明、终末期肾病及糖尿病足等事件的发生。积极控制血糖、血压、血脂仍是糖尿病治疗的基础[16]。改善微循环治疗是针对糖尿病微血管病变重要的临床治疗方法，改善糖尿病微循环用药应遵循“早期、个体化、合理联合、重视安全”的原则[26]。
（1）DR：改善微循环治疗可能延缓DR的进展[27-29]。①胰激肽原酶，可增加毛细血管血流量，激活纤溶酶，降低血液黏度，改善血流变；②羟苯磺酸钙，可抗氧化应激和炎症，维护视网膜屏障完整性，抑制新生血管生成，延缓DR进展；③抗血管内皮生长因子药物，包括雷珠单抗和贝伐单抗，可用于各种原因引起的黄斑水肿、视网膜新生血管等。对于重度非增殖型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）及增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的糖尿病患者需请眼科医师会诊。高危PDR和部分严重NPDR患者可行激光光凝术。
（2）DKD：DKD患者需优质低蛋白饮食，戒烟，严格控制血压、血糖、血脂及尿酸水平。肾功能不全患者可优先选择经肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗[30]。使用过程中应加强血糖监测，及时调整胰岛素的用量。降压药首选ACEI/ARB[17,19]，在降低血压的同时可有效减少蛋白尿。此外，改善微循环治疗可能延缓DKD进展：①胰激肽原酶对DKD具有一定疗效[31]，但同样需要高质量的随机对照研究进一步证实；②前列地尔与贝前列腺素钠可舒张血管平滑肌，发挥扩血管作用，同时通过降低血液黏度、改善红细胞变形能力，从而改善微循环；③文献报道，银杏叶提取物、丹参提取物、黄芪制剂等中药制剂可能发挥一定的肾脏保护作用[26]，但总体上仍缺乏高质量和大型研究数据的支持。对于eGFR＜30 ml/（min•1.73m2）的DKD患者应请肾脏专科医师治疗；若eGFR＜15 ml/（min•1.73m2），需考虑替代治疗，如进行血液透析治疗等。
（3）DPN：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN最重要的措施。针对神经病变发病机制的治疗[17]包括：①神经修复，常用药物有甲钴胺、神经生长因子等；②神经营养因子、肌醇、神经节苷酯及亚麻酸等。针对神经病变发病机制的治疗包括：①抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，提高神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能，常用药物为硫辛酸；②改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂，常用依帕司他等；③改善微循环：周围神经血流减少是导致DPN发生的重要因素，通过扩张血管，改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善DPN患者的临床症状，常用药物包括前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、CCB及活血化瘀类中药等。糖尿病微血管并发症治疗的推荐意见见表3。
5
总结与展望
衷心希望《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》的发布能够为推动我国基层糖尿病防控的发展贡献力量，希望基层医疗卫生机构能在微血管并发症筛查和管理方面多方联动，逐步完善，真正有效地预防和控制糖尿病微血管并发症的发生发展，改善患者生存质量，减轻患者家庭和社会卫生经济负担。
来源：医学前沿网 编辑：Weber
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