七点一课丨股骨颈骨折闭合复位的方法与技巧

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大家好，我是叶晔医生，来自河南省洛阳正骨医院。这一节课我会跟大家就股骨颈骨折闭合复位的方法与技巧做一个探讨，希望能对大家有所帮助。 

做任何事情我们都要有计划，这一句话讲的非常好。A goal without a plan is just wish，你做一件事情，只有目标，没有计划去实现它，那么可能只是一个美好的愿望，你实现它的可能性就非常低。那么股骨颈骨折也一样，你想做一个完美的股骨颈骨折的复位和固定，无论是闭合和切开，我们都要有完善的术前计划。先看一看术前应该做怎么样的计划。

01

首先我们应该收集足够的资料来了解我们的对手。完善需要的影像学资料，骨盆正位片是必不可少的。很多基层医院经常只是拍一个患侧的X光片不包括健侧，那么会带来一个问题：没有健侧的髋关节影像，你没有办法在术前去评估患者正常的颈干角、颈的长度偏距，你就没办法在术前知道内固定进针的角度和位置，那么大家可以看一看下方的这几个图（图1）：

图1

这是正常的股骨颈，我们可以非常清晰的定义到进针点是在小粗隆的水平。如果是一个髋外翻的畸形、颈干角非常大的患者，那么很明显，进针的角度跟正常的是不一样，需要知道术前大概钉子的走形是什么方向。同样，对于一个髋内翻的患者，钉子的分布和进针点也是有区别的。 所以获得一个术前正位的正常影像，能够帮助你在术前对骨折的固定有一个了解。

另外，健侧的影像还可以帮助我们判断术中复位质量。复位质量我们单独有一节课会讲，但是对于一些特别粉碎的骨折，没有健侧的影像，比较难判断到底这个复位是满意还是不满意。所以可能需要对照健侧的解剖的结构，才知道我这个复位质量是否能接受，特别是对一些陈旧骨折，折端本身就有压缩有缺损，没有健侧就更加难以判断。

如果有条件，我们可以获得另外一个片子。当病人在急诊科拍片子时，最好在患侧髋关节牵引的状态下，做一个内旋中立位的X光片。因为我们都知道下肢骨折患者的下肢都是一个外旋的状态，外旋后会对骨折线有一个遮挡，比较难以判断骨折线倾斜的角度。它到底是不是一个Pauwels三型骨折？折端到底有没有碎块？很难判断。所以在有条件以及不加重病人的疼痛的情况下，在牵引中立位拍一张片子对我们手术的计划更有帮助。

除了X光之外，对于一些青年股骨颈骨折，CT的扫描和三维重建我认为也是有意义的。他能够帮助我们了解骨折的类型，特别是对于后方和下方存在一些碎块，用CT能够比单纯的一个X光平片更好的帮助我们判断。比如说图2，CT扫描我们可以看到下方的碎块和后上方的碎块，图3可以看到后方是存在一个缺损。

图2

图3

三维重建也能告诉我们很多信息（图4）：

图4

下方的Pauwels三型骨折绝大部分都伴随有这种碎块，一旦出现这种碎块，就意味着这一定是个非常大的暴力造成的一个骨折，折端是非常不稳定的，那么我们在选择复位的方法和内固定的形式方面，就要把这些因素给考虑进去。     

图5

这是我在美国学习的时候，他们对股骨颈骨折做的一个术前计划（图5）。我相信在中国没有人会为股骨颈骨折做术前计划，大家都觉得这就是牵引复位打个钉子的问题，但是究竟粉碎的部位在哪里？钉子怎么分布？先打哪一个后打哪一个？原则上来讲，有一个好的术前计划，能够在术中为你提供一个更好的判断依据。

02

那么有了充分的术前准备，手术当中怎么获得一个好的影像也很重要。因为我们是闭合复位，首先你不可能直接选择切开复位。我首先是按闭合复位来解决，那么闭合复位要帮助你判断，也就只有通过X线的影像来判断，有以下几种情况：

有些医院采用的是牵引床，牵引床相对就比较简单。用一个截石位架能够把对侧的肢体架起来，这个时候C臂能够很容易地透视到正侧位，没有遮挡非常好。

如果你们没有牵引床或不习惯用牵引床，普通的床也没有问题。但最好把对侧下肢的手术床板去掉，而且对侧的肢体同样也是用这个结石位架，架起来之后能够减少侧位片的遮挡。

如果你有G臂当然就更简单了，一个位置摆好了之后，正侧位就能非常好的同时透视到，帮助我们在术中来判断复位治疗。另外一方面我们要注意的是，透视接收器应该是在上方，而且这个显示器接收器越靠近我们的骨盆，越靠近髋关节，我们能够术中显示的范围会越大，这个时候能够更好的从术中来判断，而不用反复的移动这个C臂。同时球管位于床的下方，是减少射线的辐射量的好方法。

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