课程笔记丨PE-TLIF治疗腰椎退变性疾病的操作技巧
讲者：杨晋才 北京朝阳医院
编辑：徐政 扬州大学附属医院
随着微创技术的不断发展，以最小的创伤获得最佳的临床疗效，是当今外科医生追求的目标。以脊柱内镜为代表的脊柱微创技术，目前已成为脊柱外科最具代表性的微创技术，其中脊柱微创融合技术逐渐成为治疗腰椎退变性疾病的常用方法。
近年来，国内外脊柱外科医生致力于脊柱内镜辅助下腰椎减压融合技术的探索，在取得近期满意临床疗效的同时，也存在一些问题。
为了在降低手术并发症的同时，获得充分的减压与融合，来自北京朝阳医院的杨晋才教授团队自主设计研发了经皮内镜辅助下经椎间孔腰椎减压融合术式(PE- TLIF)以及相关器械。本视频中，杨晋才教授围绕PE-TLIF的关键技术和内镜下处理技巧进行讲解，现将内容整理成笔记，与各位同道分享。
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内镜下融合技术“瓶颈”
2012年国内陆军军医大学新桥医院的周跃教授尝试Endo-LIF技术进行镜下椎间融合，选择手术患者60例，平均年龄52.8岁，平均随访时间12个月（6-25个月），临床效果令人满意。也有文献报道了2004-2010年57例患者行内镜下减压融合术的临床研究，但术后并发症发生率高达36%，主要是出口根损伤导致的根性疼痛麻木和Cage移位。
因此，杨晋才教授团队发现，经椎间孔入路进行椎间融合时，狭窄细小的通道使出口神经根容易受到损伤，软骨终板的处理和减压相对有限，且融合器尺寸的选择也受到一定限制。在此基础上，杨晋才教授团队也于近期报道了自主创新设计的经皮内镜辅助下腰椎减压融合术 (PE-TLIF)，初步临床疗效令人满意，这一技术解决了出口神经损伤及融合器移位的问题，但远期疗效还有待于进一步验证。总而言之，目前有关脊柱内镜下腰椎减压技术的名称繁多，技术方法不完全统一，仍然处于探索阶段。
内镜下融合关键技术
1. 上关节突与出口神经根之间并不是一些文献上所介绍的“三角形”关系，而是呈相对平行的“梯形”关系，即上关节突肩部与出口神经根之间距离，和上关节突根部与出口神经根之间距离没有明显差异，只有约3mm-5mm，表明无论在上关节突肩部或是根部，出口神经根损伤的概率几乎相似，这也解释了这么狭窄的空间进行减压与植入常规大小融合器对于出口神经根的威胁是非常大的。
2. 手术中在不损伤出口神经根的前提下，做好上关节突的全部切除或部分切除被视为PE-TLIF的核心技术。因此，杨晋才教授团队自主创新设计了钩舌状套筒，该套筒的安全性主要体现在：安全套筒的钩状舌瓣紧贴上关节突外侧由背侧滑向腹侧，并将出口神经根推到套筒之外进行保护，既可以确保环锯经皮安全地切除上关节突，也可以有效地避免出口神经受损。
3. 传统的椎间孔镜外径只有7mm，工作通道内径为3.9mm，使镜下椎间盘处理和黄韧带切除变得困难，不仅延长了手术时间，还增加了手术并发症风险。因此杨晋才教授团队改进了手术工具，将内镜外径扩增至10mm，工作通道增加至7.1mm，植骨通道扩大至13mm，保证枪钳可以在通道内自由出入。
4. 内镜手术的本质是将手术创伤变得更小，比常规使用的椎间融合器还要小，为解决手术通道与融合器不匹配的矛盾，高度可调融合器是最好选择，其中平行撑开型融合器更符合人体生物力学特点。
PE-TLIF的手术步骤
1. 体位摆放：患者取俯卧位，调整屈髋屈膝腰桥位，透视定位。
2. 插入导针：切开皮肤5mm，在透视下第一导针穿入椎弓根，第一导针就相当于椎弓根的延长，导针外径为4mm，在第一导针导向装置的参考下，角度调整为30°，经皮穿刺第二导针至上关节突背外侧并打入关节突骨质内。
3. 切除上关节突：经第二导针切开皮肤，扩张套筒扩张至关节突，置入钩舌状保护套筒，钩部钩于上关节突外侧缘做骨膜下剥离，套接环踞内芯，环切上关节突。
4. 内镜下减压：置入10mm的工作通道后，在镜下首先使用骨刀切除残留上关节突，随后向外旋转工作通道保护出口神经根，在明确椎间盘结构后进行椎间盘切除，再将内镜内转，使用镜下骨刀和枪钳进一步处理上关节突至椎弓根上壁，探查黄韧带，镜下枪钳切除黄韧带显露行走神经根（也可以先处理椎间盘，再切除黄韧带）。
5. 椎间盘的处理：在工作通道内，取出内镜，直视下使用可调节宽度的铰刀直接置入椎间隙处理椎间盘， 再用刮匙处理软骨终板，再在内镜下反复处理残余椎间盘组织。
6. 椎间植骨融合：置入植骨大通道，将神经根挡在通道之外，并再次彻底处理纤维环和椎间盘，处理完毕后，取自体髂骨，通过植骨通道进行打压植骨，再植入高度可调的椎间融合器，内镜下探查神经根和硬膜，确保硬脊膜和神经根充分松解。
7. 经皮置钉：最后再进行经皮椎弓根螺钉的植入。
总结
PE-TLIF适应证广泛，可恢复椎间隙高度并提供了良好的椎间融合环境，具有创伤小，恢复快，下地活动早等优点。术中应注意要安全切除上关节突，避免损伤出口神经根，这是PE-TLIF的关键核心技术。
另外，要彻底清除椎间盘软骨终板，提供高质量的植骨骨床，并保证精准减压，而不是广泛减压；重视植骨质量，做好坚强内固定，这也是后期提高融合率的基础保障。
附：现场答疑(滑动查看)
附：现场答疑：(滑动查看)
1. PE-TLIF与之前的endo-LIF有什么技术上的改进或差异？
答：endo-LIF是指在内镜辅助下的腰椎融合术，而PE-TLIF是TLIF的缩小版，主要是指经椎间孔镜下的腰椎融合内固定技术。但最初的endo-LIF本质上也是PE-TLIF的技术。
2. 教授，请问通道直径的限制会使cage大小也受到限制，如何解决这个问题？谢谢杨教授
答：我们是使用内径11.5mm的通道，植入可调节Cage是没有问题的。但如果使用普通Cage，是肯定受到限制的，至多8-9mm。
3. 内镜下如何才能将椎间盘处理干净或需要达到什么效果？
答：内镜下一定要将终板软骨处理的越干净越好，原则上是越彻底越好。
4. 请问杨教授，出口神经根的干扰或刺激怎么才能降到最小？
答：钩舌状套筒就相当于一个刮匙，贴着上关节突背外侧滑向腹侧，反复进行骨膜下剥离，角度应保持在40°或更大一点，这样就可以避免出口神经根的干扰。
5. 如何才能保证术中安全的敲除一定量的关节突关节？
答：PE-TLIF的设计中心思想就是上关节突的安全切除，可以进行一次或二次切除，将上关节突切除到可以看到椎弓根上缘，才能保证减压彻底和出口神经根的安全。
6. 融合后对于固定的选择，后路单边固定还是双边固定？
答：其实单边或双边固定与PE-TLIF技术本身没多大关系，开放手术也同样面临相同的问题，但几乎所有专家都建议双边固定。单边固定的初衷是减少创伤，但如果过于强调微创，忽视远期并发症，可能会带来不好的结果，因此，我个人的原则还是双边固定。
7. 杨教授，还想向您咨询:面对盘源性腰痛的患者，是否要做融合呢？
答：盘源性腰痛的诊治一直存在争议，如果盘源性腰痛诊断明确，且病情反复时间较长，我个人建议做融合。
8. 杨主任您好，请问对于椎间植骨材料的选择，是选用自体髂骨还是同种异体骨，还是两种骨的混合，融合率分别有什么差异？
答：最好还是自体髂骨，但如果椎间隙较高，自体髂骨不足够时，可以混合同种异体骨，对于融合率，两者无明显差异，但也需要更多的临床病例来验证。
9. 老师您好，请问怎么解决融合器高度与椎间高度匹配的问题？
答：融合器的高度可在8-13mm之间进行调节，如果使用高度可调节融合器，建议撑开到最大高度，直到拧不动为止。
10. 在适应证和禁忌证选择上，PE-TLIF与传统开放后路融合有什么不同？
答：如果是重度椎间孔狭窄或双侧症状非常严重，术前评估预测手术时间会很长，不建议做PE-TLIF手术。对于初学者来讲，一定要从最简单的患者入手，逐渐扩展适应证，切不可一味追求过于广泛的适应证。
11. 请问经皮钉要加压吗？
答：肯定要加压。我的习惯是：经皮钉先加压，然后再升高融合器，此时可以完全承载前柱的重力。
12. 穿刺针与第二穿刺针的角度可以术前测量（约30度），请问第二穿刺针的深度怎么确定，使第二穿刺针准确对准上关节突？谢谢老师
答：第一导针的角度一般为10-15°，术前一般就要确定第二导针大概的角度，一般为40°左右，深度的话，只要不进入椎管就可以了。
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