课程笔记丨全髋关节置换术的标准手术细节
讲者：王岩 解放军总医院第一医学中心
编辑：许应星 青岛大学附属医院
1958年Charnley教授首次将聚乙烯酸甲酯骨水泥用于人工关节假体固定，这是现代髋关节置换术（THA）的分水岭，迄今已有60余年历史。随着技术理念的不断成熟，THA已成为治疗严重髋关节疾病的临床标准手术之一。
作为THA最经典的手术入路，后外侧入路被广泛接受，且疗效也最为确切。简单直接、显露充分是其最大特点，使得后外侧入路适用于几乎所有类型髋关节疾病的THA手术。然而，疗效固然肯定，诸如术后脱位、感染以及松动等假体相关并发症却仍时有发生，究其原因在于THA标准化程序的理解和细节问题的把握不足。外旋肌群的有效重建、髋臼假体的准确放置、联合前倾角的控制以及肢体长度的恢复，等等诸多因素均显著影响着后外侧THA的手术疗效。
为此，本期的视频课程，王岩教授采用分解手术视频的方式，逐步讲解了标准化THA的手术流程，从术前计划到术中操作，从核心原则到手术技巧，为我们带来后外侧THA手术的各种技术细节和注意事项。
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术前计划及测量
1、制定手术策略
①THA术前X线片，了解术中解剖与X线标志的对应关系，如泪滴、髋下缘、髋臼线、髋坐线、髋耻线等。
②评估骨量、髋臼发育、骨缺损情况、正常旋转中心、臼杯大小及拟安放位置、股骨假体型号及位置。
③重建髋关节生物力学，包括肢体长度和offset，确保髋关节重建后周围软组织能保持一定的张力。
制定手术策略
2、术前模板测量
第一步，标记泪滴连线，下粗隆至泪滴连线的距离，测量双下肢长度差值，标记旋转中心，测定臼杯型号。
第二步，区分股骨髓腔形态，标记股骨假体位置，测量股骨假体尖距旋转中心距离，测量下肢长度恢复程度。
术前模板测量
后外侧入路THA手术操作细节
1、患者体位
侧卧位，骨盆不可倾斜，体位架前方固定于耻骨联合，后方固定于骶髂关节。固定牢靠稳定，术中不能变化。
细节：注意体位架不能压迫血管，腋下放置腋垫防止腋下血管神经损伤。
体位
2、手术显露
切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，显露外旋肌群，以纱布压迫止血，注意术后取出。在臀中肌和臀小肌处放置板钩，切断梨状肌、短外旋肌群，用电刀切开时以骨刀边切边剥离，此时可能会涉及旋股外侧动脉的分支，注意用电凝进行彻底止血，必要时可进行结扎。
细节：切开外旋肌群时不要一下切到底，而应在关节囊的表面进行分离，逐层切开以便于术后的分层缝合。此外，术中在进行显露时需要分别对外旋肌群和关节囊用缝线进行标记，术后进行分层缝合。
手术显露
3、股骨颈截骨
脱位髋关节，然后进行股骨颈清理，包括股骨截骨部位。测量股骨头中心至小粗隆的距离（LOC），标记截骨线，一般位于小粗隆上1.5cm左右。
细节：可让助手在对侧进行截骨，这样便于操作，确保截骨面平行。同时注意截骨时避免大粗隆损伤。
股骨颈截骨
4、髋臼显露
需要用到三把板钩对髋臼进行有效显露，大板钩放置于髋臼前方，尖板钩放置于髋臼后方，钝板钩放置于髋臼横韧带处。
细节：大板钩放置时可用锤轻轻敲击后置入，然后将大粗隆牵开。
髋臼显露
5、髋臼处理
标准的髋臼磨锉应保持外展35度-45度，前倾12度-20度。对于股骨颈骨折或股骨头坏死等髋臼没有明显病变的患者，髋臼磨锉时平行于髋臼缘即可。如果存在髋臼发育不良，可先将髋臼锉立起来，使其垂直于身体纵轴，然后再按照标准角度，进行外展和前倾的调节。
细节：年轻患者进行髋臼磨锉时注意保留一部分马蹄窝，为以后翻修保留骨量。此外，臼杯安放时的角度应与试模的角度一致。
髋臼处理
6、植入臼杯假体
沿试模方向置入臼杯假体，并确定臼杯是否安放到底，然后检查稳定性，置入髋臼内衬。
细节：注意去除髋臼周围骨赘，防止术后屈伸时由于撞击而造成脱位。此外安放内衬时，需充分显露髋臼，避免周围软组织嵌入臼杯与内衬之间而造成不贴合。
植入臼杯
7、股骨侧显露
助手将患肢脚朝天，并将股骨近端推出来，将燕尾钩置于股骨颈截骨处的下方，将钝拉钩放置于小粗隆下方，这样便可以完全显露股骨近端。
细节：股骨矩截面长轴与水平面的夹角即是股骨侧自然的前倾角，可根据情况进行适当调整。
股骨侧显露
8、股骨侧处理
对股骨进行开口，寻找髓腔力线。一般情况下沿着股骨纵轴进行磨锉，遇到特殊病例时，可对股骨前倾角进行适当调整，一般可调整的范围在5度之内。
细节：股骨开口时，可先去除靠近大粗隆处的骨质，然后选择长Kocher钳沿着股骨大粗隆直接插入髓腔，这样可以有效防止假体内翻或外翻。
股骨侧处理
9、稳定性测试
参照术前计划，选择大小合适的股骨试模，并通过LOC法测量肢体长度，以验证股骨假体的大小。测试关节稳定性和软组织张力，并采用双平面试验测试髋关节联合前倾角（一般为30度-45度）。
细节：对于肢体长度的恢复，尽量恢复双下肢等长，如遇特殊情况，在保证关节稳定的前提下，宁短勿长。
联合前倾角
10、安装股骨假体
确认肢体长度和关节稳定性恢复之后，进行脉冲灌洗，然后置入股骨假体。
细节：安装股骨假体时，需沿着原先试模的方向进行置入，敲击时动作要轻柔。
安装股骨假体
11、原位缝合关节囊及重建外旋肌群
用克氏针在股骨近端打两个眼，并将之前标记好的缝线穿过，然后对外旋肌群和关节囊进行逐层缝合。
细节：分别对外旋肌群和关节囊进行分层缝合和有效重建，对防止术后脱位和患者的早期康复具有重要意义。
关节囊和外旋肌群重建
特殊患者THA的相关技巧
1、DDH患者的THA
①髋臼侧处理：DDH患者髋臼浅、覆盖差，髋臼磨锉时垂直向臼底磨锉，先锉出窝来，待马蹄窝锉平后，再按外展40度、前倾20度方向磨锉。这样可以避免磨锉时向上移位，造成覆盖不良。此外，对于髋臼处合并有囊性变的患者，可将病灶进行清理后植骨。
DDH患者的THA
②髋臼螺钉置入：螺钉偏前易损伤前方血管，偏后易损伤后方神经，后上象限骨质良好，且是髋臼螺钉置入的安全区。
髋臼螺钉置入
③股骨侧处理：由于DDH患者的股骨前倾角往往较大，必要时需选择可调节股骨前倾角的生物型股骨柄以恢复联合前倾角。
脊柱畸形患者的THA
2、脊柱畸形患者的THA
结构性脊柱侧弯导致骨盆倾斜严重者，髋关节置换术后骨盆倾斜难以恢复，继而造成相对的肢体延长。因此，术前应对伴有脊柱畸形的患者行脊柱站立位左右bending像检查，以评估脊柱畸形是否为结构性弯曲。
股骨假体选择
总结
THA是目前最为成熟的人工关节技术，经过长足的发展，其理论体系已逐渐完善。然而，THA的每一步操作并不是简单的按部就班，详细的术前计划、娴熟的手术操作、核心原则的准确把握以及临床经验的日积月累都是完成一台标准THA的必备条件。此外，规范的知识理论学习和系统的专科化培训亦是确保THA临床疗效的关键。
附：现场答疑(滑动查看)
附：现场答疑：(滑动查看)
Q. 请问股骨颈骨折全髋关节置换offset您的经验是什么？
A. 股骨颈骨折患者的THA应该参照对侧进行重建，对于老年患者，可以在此基础上选择high offset股骨柄进行重建，例如选择颈干角小的假体，来恢复髋关节周围软组织的张力，或者将前倾角做大一点以防止后脱位。
Q. 请问术中怎么判断股骨颈的前倾？
A. 在处理股骨时进行屈髋内旋，将小腿垂直地面，脚底朝天，此时股骨矩截面长轴与水平面的夹角即是股骨侧自然的前倾角。置入假体时可以根据需要对股骨侧前倾角进行适当调整，一般在5度之内。如果超出此范围，需选择可调节前倾角的假体。
Q. 髋臼螺钉需不需要植入？有些老师说要打，有些老师说不用？
A. 对于髋臼覆盖良好，骨质条件好的患者，或者选用beta-cup臼杯时，可以不用置入螺钉。但是，对于髋臼覆盖不好，骨质条件欠佳的患者，或者臼杯置入后稳定性欠佳时，还是需要置入髋臼螺钉。
Q. 请问对于高位DDH的患者而言，臼杯放置时如何确定何处为骨质最好的部位？
A. 对于高脱位的DDH，也就是Crowe Ⅳ型，一般都要把臼杯放置于真臼处。此时，先将髋臼锉立起来进行磨锉，找到马蹄窝之后，也就是真臼处，然后再进行外展和前倾的调节。
Q. 刚听您说假体安上后髋臼的增生要去掉，否则容易脱位？能解释一下吗？
A. 髋臼增生的骨赘，进行屈髋外展时，股骨假体就会撞击骨赘，继而造成脱位。
Q. 您对髋臼磨挫时，对于判断前倾角除了目测法，您还有什么更好的方法？
A. 一般情况下，对于正常髋臼而言，与髋臼缘或者髋臼横韧带平行进行磨锉即可，这实际上是按照髋臼的自然前倾进行磨锉。当出现髋臼发育不良或者骨缺损时，再根据外展40度，前倾20度的原则进行磨锉。
Q. 术中下肢长度测量有哪些办法？
A. 直接测量法包括LOC法，骨盆定点法，对比双侧膝关节、踝关节，测量髂前上棘至内踝的距离。此外还有间接测量法，包括软组织张力测试、术中透视等。一般采用2-3种方法来进行反复验证。
Q. 股骨柄在置入时如何有效避免出现假体内翻？
A. 股骨开口时，可先去除靠近大粗隆处的骨质，然后选择长Korcer钳沿着股骨大粗隆直接插入髓腔，这样可以有效防止假体内翻。
Q. 对于骨质硬化烟囱型髓腔，用水泥柄还是生物柄？这时选择近端固定柄，还是圆柱形柄？
A. 建议选择全涂层锥形生物型柄，被大量的长期随访证实该类型的股骨柄临床疗效较好。
Q. 术中如何判断臼杯的大小合适，比方说锉到48也可，那50也可以，到底如何明确？
A. 一种方法是利用试模进行测量，确保初始稳定性，另一种方法是参照术前计划中X线片模板的测量。
Q. 请问王教授髋臼覆盖最少要达到多少？
A. 尽量做到最好的覆盖，对于一般的股骨头坏死和骨性关节炎，髋臼覆盖不会有太大问题。对于髋臼发育不良的患者，一般需要达到至少60%-70%的覆盖，如果覆盖确实比较差，可以通过植骨重建髋臼的外上缘，以增加覆盖率。
Q. 强直髋患者行THA手术时需要对哪些结构进行松解？
A. 由于强直性脊柱炎患者髋关节周围软组织已经钙化，因此需要对髂胫束、阔筋膜张肌、关节囊进行彻底松解，必要时还需进行减张和适当延长。
Q. 请问您如何看待SuperPATH和其它微创入路髋关节置换术？
A. SuperPATH是对外旋肌群进行牵开，但是由于视野有限，股骨假体的放置、臼杯外展和前倾的掌握尤其特殊要求。此外，目前流行的DAA入路，它的最大优势在于对外旋肌群无干扰，但是要求特殊的器械和牵引床。因此，无论目前流行的DAA入路还是其它的微创入路，后外侧入路仍是THA入路的金标准，只要能完成外旋肌群和关节囊的有效重建，后外侧入路同样能取得满意的临床疗效。因此，THA的各种手术入路各有其特点，我们应该选择自己熟悉的手术入路。
Q. 老年股骨颈骨折，换人工股骨头和人工全髋的适应症？
A. 一般情况下，股骨颈骨折可以选择用螺钉固定，但是对于老年人而言，如果预期寿命有限，或者身体条件欠佳者，建议选择人工股骨头置换就行，目的是让患者早期下地活动，以减少坠积性肺炎、褥疮等并发症。如果患者身体条件可，预期寿命较长，则选择人工全髋关节置换。
Q. 当脊柱出现问题时，如何考量脊柱问题对关节置换的影响？
A. 如果脊柱和关节的问题都需要通过手术来解决，建议先做脊柱手术，这样利于关节置换时肢体长度的控制。此外，还需首先确定脊柱畸形是否为结构性，如果是结构性的脊柱畸形，做关节置换时需要根据具体情况，来决定臼杯的放置，以控制肢体长度，术前计划时也应有所考量。
Q. 髋臼的显露没有你的那种拉钩，很多人用克氏针固定，请问一下这个打克氏针怎么打，有什么注意和技巧吗？
A. 在髋臼前方置入一枚克氏针，以挡住股骨大粗隆，然后在髋臼后方再置入一枚克氏针，这样就可以把髋臼显露出来。
Q. 对于年轻的患者来说，髋关节的界面如何选择？
A. 对于年轻患者而言，建议首选陶对陶界面，或者选择陶对高交联聚乙烯界面，以减少假体磨损率，延长假体寿命。如果条件有限，则可以选择金属对高交联聚乙烯界面。
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