课程笔记 | 胫骨高位截骨的3大基本原则
课程笔记
作者：【王飞】 河北医科大学第三医院
编辑：【孙京涛】 郑州市骨科医院
——— 胫骨高位截骨的3大基本原则
导读
膝关节骨关节炎是常见的膝关节疾病，常会出现膝关节疼痛和功能障碍。内翻膝常会导致膝关节内侧间室的压力增加，年轻和活跃病人可以通过胫骨高位截骨（high tibial osteomy,HTO）进行矫正。
常见的HTO的方法包括：内侧闭合截骨和外侧开放截骨，两者都能获得满意的临床疗效。HTO通过矫正胫骨的骨性内翻畸形（关节外），减低内侧间室的负荷，从而缓解疼痛。单髁关节置换术（unicompartment knee arthroplasty,UKA）通过置换磨损的内侧间室的关节面（关节内），解决内侧软骨的磨损，从而缓解疼痛。
以全膝关节置换术为终点，10年生存率。
OW-HTO：90%
CW-HTO：75%
适应证：年龄<56岁
活动范围大于120度
BMI 25-27.5
非重度关节炎，除外髌骨低位，术前功能不太差，可结合韧带手术同期或分期应用。
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一. HTO矫正下肢机械力线
正常的膝压力分布
正常膝胫股关节在内外侧间室的应力分布是不均等的，内侧间室约60%，外侧间室约40%。
1、HTO减轻内侧间室负重
HTO术后，关节间室压力的改变与下肢力线（HKA）相关。外侧间室压力随截骨角度增大而增大，内侧间室压力随截骨角度增大而减小。
2、矫正畸形角度
HTO-最小的畸形角度：4度
HTO-最大的纠正角度
目前关于HTO能够矫正的最大畸形角度，没有共识，文献报道高达20度，内侧撑开间隙最高可达19mm。最大的纠正角度受到撑开间隙愈合，截骨合页骨折，关节线的倾斜等因素的限制。撑开间隙大于13mm是延迟愈合的高危因素，不植骨时，要求内翻力线小于12度，撑开间隙大小与外侧合页骨折有明显的相关性，大于13mm时，骨折风险高。大的矫正角度可能导致关节线外侧倾斜。
3、HTO的目标力线
根据关节炎的严重程度而定，HKA过度矫正3-6度。
4、HTO术后
内侧髁水肿减轻，促进内侧软骨再生，促进半月板修复。
二. HTO改变下肢关节线
1、HTO的最佳适应证
胫骨干骺端畸形（MPTA<82度），关节线的内侧倾斜。
2、关节线倾斜角
关节线与水平线的夹角，SKJLO：knee joint line obliquity，正常值在4度以内，大于4度为异常。
术后的关节线倾斜与术后的MPTA有明显的线性相关性，术后的MPTA越大，关节线倾斜越严重，膝关节的水平向剪切力越大，膝内侧间室的接触受力区域会逐步外移，接近内侧髁间嵴区域；会导致压力过度转移到对侧间室，从而影响手术结果。
HTO术后MPTA大于95度，外翻力线更大，关节线倾斜更明显，术后的KOOS评分更低，平均8.3年的临床随访证实，HTO术后MPTA小于等于94度，可以获得96%的生存率。HTO术后的MPTA预计的95度以上，应该进行双截骨，来同时维持下肢目标力线和膝关节线。
HTO在纠正大角度时，会造成关节线倾斜；同时过大的内侧撑开间隙，也会引起胫骨结节的外移和髌骨的低位，因此可采取结节下截骨。
3、后倾角变化
合页位置与方向
低位合页与标准位置相比，会增大后倾角，相比外侧方向，后外侧方向截骨会明显增加胫骨后倾。
调整后倾角
伸直截骨
膝内翻，合并伸直受限；膝内翻合并前向不稳定；外翻截骨，减小后倾角；张开间隙后方明显大于前方。
屈曲截骨
膝内翻合并过伸；膝内翻合并后向不稳定；外翻截骨，增加后倾角；张开间隙前方大于后方。
4、HTO术后踝关节线
随着胫骨平台关节线逐步外倾，踝关节线逐步外翻；HTO术后59个月的随访发现，踝关节出现症状率20%。
控制踝关节线的外倾改变≤10度。
生物力学研究：踝关节线的外侧倾斜，尤其是超过10度以上，会明显增加踝关节的压力。
三. HTO术后软组织再平衡
1、HTO+韧带不稳重建
Noyes将合并后外侧结构损伤的膝内翻分为三型，内翻程度逐步增加。
合并韧带损伤的HTO的手术时机选择：
2、外侧/后外侧结构不稳
“骨保护韧带”：合并有外侧结构松弛，尤其是外伤性外侧结构损伤的严重内翻患者，截骨矫形是基础手术选择；不进行力线矫正，韧带损伤修复的结果必然是失败的；单纯的力线矫正没有韧带修复的患者也可以获得一定的临床效果。
3、HTO纠正外摆步态
HTO使得下肢力线外移，内侧间室压力负荷减少，相应的外侧副韧带应力减低，重获内外侧软组织平衡。
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