唯医精读 | 骨盆骨折分型中的逻辑混乱之一二
The following article is from 骨盆与髋臼微创学术 Author 蔡鸿敏
本文转载自骨盆与髋臼微创学术,作者蔡鸿敏
逻辑之于宇宙就是万事万物所存在的规律,之于人就是探究上述规律的规律。物立、事成、人为均离不开逻辑。
骨盆创伤是严重的创病,从最简单的损伤(如髂前上棘撕脱骨折)到不断刷新认知的严重损伤(如创伤性半骨盆离断、脊柱骨盆分离等),是一个连续的演进过程。清晰的、接近本质的认知和处置离不开大量的病例积累、扎实的理论掌握和严密的逻辑分析。
骨盆骨折的分型就是逻辑分析的结果。但是,现在流行的骨盆骨折的分型系统里是有明显的逻辑混乱的。我有此说绝对不是以下犯上地对学界前辈的不尊,毕竟人的能力存在边界,其所掌握的资源更不必说,况且,怀疑的因素一定存在于逻辑范畴内。
我在此列举逻辑混乱之一二供大家参考、思考和评判。目前流行的骨盆骨折的分型系统有Tile分型、Young-Burgess分型和OTA分型。
我主要拿“损伤侧别”这个因素来抛砖引玉。Tile分型:B1型是“open book”,但并没有说明是单侧还是双侧(事实上,双侧“开卷损伤”虽不及单侧的常见,但还是能见到的);B2型是单侧“closed book”,并且后环和前环损伤位于同一侧,然而,B3型也是单侧“closed book”,但其后环和前环损伤却分别位于两侧,即所谓的bucket handle损伤(事实上,对于以后环损伤为核心的治疗原则来讲,这两者并无本质区别,况且,后环一侧损伤常合并前环两侧损伤,然而,忽略后环的双侧“闭卷损伤”或一侧开卷合并另一侧闭卷的损伤,实乃此分型系统最大的遗憾);这种前后环损伤及所属侧别的错乱是分型逻辑的混乱,一定会限制此分型的广泛适用。
C1型是单侧rotationally and vertically unstable,说的简单明了,C2型则是双侧,也不含混,但却直接抹去了一侧rotationally unstable合并另一侧vertically unstable的损伤类型;另外,值得一提的C3型竟然是一侧vertically unstable合并未说明侧别的髋臼骨折;不得不说,把髋臼骨折杂糅到骨盆骨折的分型中是此分型系统最大的逻辑败笔。
原滋原味的Tile分型
后环单侧LC-II+LC-I型+前环双侧损伤
同侧骨盆骨折+髋臼骨折
Marvin Tile的书
Young-Burgess分型:LC-I/II、APC-I/II/III和VS型都是后环的单侧病理损伤,只有LC-III有双侧属性(一侧LC-I/II+对侧APC,即所谓的wind-swept pelvis),把司空见惯的同侧LC-I+II、双侧LC-I/II、双侧APC、一侧LC/APC+另一侧VS和双侧VS置之度外,逻辑混乱由此显现;
简而略之的混合损伤机制(combined mechanism,CM)在现实中很常见,没有能够展开论述,实乃可惜。我们经常机械性地把所面对的损伤类型归纳于LC/APC/VS的做法,在充分洞察全部损伤病理、详细询问损伤经过和严密检查体格之后,或许会得以矫正。
Young-Burgess分型
后环单侧LC-II+LC-I型损伤
双侧LC-II+一侧LC-I型损伤
一侧LC+另一侧VS损伤
双侧APC损伤存疑:洞察所有损伤病理并综合分析
OTA分型:集众家之所长,是把侧别因素掌控的最好的,其包容性也是最好的;B3是后环的双侧open/closed book损伤,3.1是双侧APC,3.2是一侧LC+另一侧APC,3.3是双侧LC;C2是一侧B+另一侧C;C3是双侧C;其混乱主要表现在各亚型的纷乱的区别因子上。
提醒大家的是,如果能在充分认识和掌握Young-Burgess分型的病例损伤及牵涉损伤的基础上掌握和运用OTA分型,会很好地指导临床实践和学术。窃以为,或许是因为Marvin Tile与AO走得近(其著作《Fractures of the Pelvis and Acetabulum Principles and Methods of Management》4th edition由AO出版即可见一斑),所以导致我们常常挂在嘴上的Tile分型成为变了滋味的Tile分型,它其实是OTA分型,但是,OTA分型与Tile分型的血缘关系绝对不如与Young-Burgess分型的近,想必,学术政治一定迷盖不了逻辑本真。
OTA分型:纷乱的亚型区别因子
此文之意在于提醒朋友们:骨盆骨折的分型诊断不可轻判,要三思而后行,入不进套路很正常,多思则精进。
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