社保独大，医院高冷，健康险怎样才能好好玩耍
▲ 关注“健康点”轻阅读智库
#健康险
目前从国家的层面，医保基金有击穿的危险；从公立医院的角度，面临医保控费压力。在机遇面前，商业健康保险如何和他们“好好玩耍”成了当下一个热点话题。
机会大家都看到了，但是摆在大家面前的仍是社保一家独大，商业健康险依然难以火起来……如何改变这个格局，我们应该从哪些方面做起？
“我不抱BAT的大腿，我抱的是保险的大腿。”这是2016年1月春雨医生张锐在讨论春雨医生商业模式时说的一句有名话。保险不光被视为是移动医疗的支付方，随着中国医疗改革的发展，目前从国家的层面，医保基金有击穿的危险；从公立医院的角度，面临医保控费压力。在机遇面前，商业健康保险如何和他们“好好玩耍”成了当下一个热点话题。
从世界上一些医疗保障体系完善的国家看，在医疗健康产业链上，商业健康保险是一个产业链的整合者和重要的组成部分。但在中国，商业医疗保险虽然发展了十几年，却依然游离在基本医疗保险之外，作为一个“有益补充”而存在。
在国家医疗保障体系覆盖面扩大和报销比例逐步提高，人口老龄化和慢病年轻化等因素催化下，我国医疗费用每年以20%的增速高速奔跑，而GDP的增速却大约维持在7%左右运行，所以国家基本医疗保险基金面临着较大的压力，有些地方的新农合出现了医保基金穿底的情况。于是，大家不约而同地将目光转向一直游离于基本医疗保险之外的商业医疗保险，商业医疗保险被寄予撬动医改的厚望。
在4月21日举行的“浦江论健”2016国际健康风险管理论坛上，中国保险监督管理委员会人身保险监管部健康保险处处长李航就指出，“国家发展商业健康保险，一个比较核心的目的就是要控制医疗费用的快速增长，要在‘三医联动’中，以医保为龙头，带动医药和医疗的改革。”
因此，尽管目前的健康险在中国还处于起步阶段，但作为未来可能的最大的医疗支付方，不论是国家层面、移动医疗公司以及风投机构，都想从这里寻找光明的前景。而保险公司也在积极做准备，探索适合在中国发展的健康险商业模式。
根据保监会公布的信息，中国已有五家专业健康保险公司，包括平安健康、人保健康、昆仑健康、和谐健康、太保安联，开展商业健康保险业务的保险公司有100余家。毛伟标是平安健康保险股份有限公司总经理，他一直看好未来中国的健康险，认为未来中国保险业的一个趋势就是回归健康险等保障型产品。
盈信瑞峰资本合伙人张峰也对商业健康险持乐观态度，他表示，目前医疗行业中提供最高价值服务的人——医生的服务价值被低估，从而导致医生的价值需要从药的利润中对他们进行补贴。但是未来情况会发生变化，医疗保险作为最终的支付方会形成巨大的利润值，来掌控这个利润向各方的转移。
对于商业健康险未来的机会，毛伟标向健康点记者算了一笔账。“中国去年的医疗费用支出大约有3万亿元人民币左右，政府的基本医保是最大的付费方，一年大约能支付出1万多亿元，剩下的一半左右是民众自己支付的，而商业保险公司的赔付比例在总的医疗费用里面占比非常低，大概2%~3%左右。到2020年医疗费用支出至少要达到8万亿元左右，但医保的负担很重，仅能支付2万多亿元，剩下的5、6万亿元不知道谁可以支付。因此，商业健康险在中国市场空间很大。”
尽管市场空白很大，但是毛伟标也坦言，就目前来看，“商业健康险没有把老百姓自己出的钱有效地转化成保费。”其中的原因既有社保一家独大，也有商业健康保险公司与公立医院的合作中，管控能力比较弱；商业健康险体量很小缺少风险管理和定价的数据；以及目前国内健康险产品和服务同质化太严重，缺少民众真正需要的保障计划等因素。
所以，“平安健康险之前聚焦于高端商业健康险，最近则更多是覆盖中国大众市场，因为我们更想寻求跟众多医疗服务提供商合作创造新的商业模式，尤其是管理式医疗保险的模式。”
在毛伟标看来，医疗保险更多的是一种服务，和其它保险产品有些不同，不仅仅是承担风险的金融产品，更多的是一个提供医疗服务的过程。毛伟标告诉健康点记者，商业健康险一直是比较薄利的，如果要做大众市场，那一定是是靠用户量大，靠提高服务、理赔等的效率来控制成本。成本控制的好，服务质量就能得到保证。因为商业健康险主要突出服务，每一个人生病是一个大概率事情，需要通过优质的服务和快速的理赔来吸引用户，所以医疗健康险更像是消费品，服务的理念很重要。
要控制成本提供更好的服务，和医疗服务提供方进行密切的合作是健康险公司提供医疗服务过程中最重要的一环。这恰恰也是目前商业健康险发展面临的难点。众所周知，商业保险跟公立医院的合作相对困难，公立医院和医保、保险公司都是隶属不同的机构，保险公司无法影响公立医疗的诊疗行为，同时中国医疗保险欺诈浪费的情况普遍，要去查实却非常难。在国外，因为保险公司和医院的数据都是打通的，很多保险公司就是医院的股东，比如说有一个报销单到医院核实一下没有问题，但是在中国公立医院的数据保险公司基本接触不到，而且也没法对医院的诊疗行为进行监督，使得商业保险的运作成本很高，很难盈利。这也是商业保险一直发展不起来的主要原因之一。
不过，毛伟标表示，和以前医院院墙高深相比，现在公立医院越来越开明，医院也开始表示愿意和商业健康险合作。“因为医保压力越来越大，医保不承担的部分是要商业保险公司承担还是老百姓自己支付，大医院也在看有没有好的解决方法。看能不能和商业健康险合作，医保不赔的那部分你们帮我赔了。”
商业健康保险和医院的合作应该是一个双轮驱动的效应。毛伟标认为，中国商业健康险一直没有做起来一个主要原因是作为支付方的医保和商保与服务方的医院和医疗机构之前就没有很好的合作。
“现在商业健康保险之所和公立医院的合作能力比较弱，是因为其体量太小了，在谈判桌上没有影响力。如果商业健康险可以做到一万亿或者两万亿，那他就有砝码和医院议价。但眼下要做的就是怎么样能和公立医院展开合作，把健康险做起来。和公立医院合作好有利于做好商业健康险，商业健康险做大后有利于和公立医院更好谈合作。这就是两轮驱动效应。”毛伟标说。
而对于政府承办的基本医保面临基金压力大、效率低等窘境，商业保险如何改变市场地位，中国社会科学院保险与经济发展研究中心研究员阎建军则认为，下一步我国深化医药卫生体制改革应该实行“全民基本医保民营化”，由民营保险机构经办基本医保。他表示，之所以用“民营化”这一论述，而不称之为商业化，是因为在实行基本医保民营化后，政府不允许保险公司从基本医保经办业务中获得过多盈利，另外，像NGO这样一些非盈利组织也可以经办基本医保。
同时，阎建军表示，如果推行基本医保民营化，政府医保主管部门只需制定好规则，由保险公司、非盈利组织来和医院博弈，医院的绝大部分收入来源于保险公司等支付的基本医保费用，在此基础上保险公司可以和医院谈判确定药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等，原来保险公司和公立医院不对等博弈的情形会有一个大逆转，这样自然会提高医保对不合理医疗费用的管控能力。
- end -
- 精彩推荐 -
↑5月6日，远程医疗主题研讨会
↑五万美元卖掉的公司：我们到底需要什么样的可穿戴？
↑Theranos之殇：医学诊断初创企业之“福”之“祸”？
尝试回复关键词，查看更多
移动医疗 | 分级诊疗 | 社会办医
医药电商 | 网上药店 | 医疗改革
刘谦 | 赵衡 | 曹健 | 汤晨
回复“呼叫来福君”勾搭健康点嗷~
财新健康点出品
如需转载请注明来源
微信号caixin-life
↓↓↓点击“阅读原文”查看更多健康点精彩文章