对接医疗机构，非赔付型健康险真的好难
▲ 关注“健康点”轻阅读智库
赵衡
村夫日记 创始人
健康点专栏作者
#健康险
健康险未来最有能力提供保障与服务的将是针对中端人群的保障型产品，最可能与这类在服务和控制费用上进行紧密合作的将是体制外医疗机构。
在目前总量2400亿元左右规模的健康险市场里，主要以定额赔付的重疾险和提供有限保障的企业企补产品为主，这意味着健康险市场的大部分产品都无法与医疗服务真正嫁接。定额赔付是针对事件发生后提供一笔金额，这种定额操作的方式与医疗服务是割裂的。也就是说，用户除了得到一定的财务保障之外，无法在医疗服务上获得支持和帮助，一旦发生疾病，也就意味着和保险公司的关系结束了。
企业企补产品针对的大部分是体制内的医疗服务，无法影响到服务的提供方（公立医院），而且因为保障极为有限，大部分情况下只是被动理赔，保险公司无法参与到服务中，只能作为赔付的工具，长期来看没有太大的防范医疗风险的价值。
总结来看，这两种产品都是提供有限的财务上的保障，不具备长期服务的潜力，和用户的健康状况变化（患病、治病到康复这一链条）没有太大的交集，也无法去干预这一链条。因此，这两大类产品虽然目前获得了较快速的增长，但长期看来，并非医疗保障与服务结合的核心产品，无法建立与用户的长期关系，深入到医疗服务的整个链条去为用户服务。
这很大程度上是由于商业支付方无法介入体制内医疗体系引起的，当前市场上的高端非常狭窄，低端又没有能力去和公立机构竞争。因此，我们认为未来最有能力提供保障与服务的将是针对中端人群的保障型产品，最可能与这类在服务和控制费用上进行紧密合作的将是体制外医疗机构，而且两者的发展是相辅相成的。
首先，只有提供医疗全方位保障的赔付型产品才会介入用户在病前、病中和病后，而用户的疾病支出与保险公司直接相关，为了避免理赔率越来越高，保险公司对赔付型产品有费用控制的动力，因而才会想要嫁接个案管理、疾病管理、健康教育等项目。虽然这些服务的效果无法直接体现在数字上，但从用户的体验和风险控制上是有意义的。而相比之下，定额赔付产品和低保障型产品很难有动力去直接干预用户的健康状况。
第二，这种健康干预必须要依赖医生才能进行，而体制内的医生难有动力去提供治病之外的服务。在医生的服务价格被严重低估的环境里，医生没有经济动力去提供治疗和处方之外的服务，这些服务既没有办法带给他们收入，也没有办法帮助他们进行科研和晋升。因此，体制内的医院和医生与商业保险公司想要提供的健康干预服务完全不匹配。
第三，体制外的医疗机构也不是所有的都有能力成为商业保险合作的对象，未来最有合作可能的是正在崛起的中端基础医疗机构，包括门诊部和诊所。这类机构能够针对风险更高的门诊就医问题，与保险公司在费用控制、费用控制以及数据衔接三个方面进行更紧密的合作。
费用控制的核心是在诊断流程上进行精细化管理，包括价格设置、就诊流程管理、处方管理等方面。体制内的医疗机构不可能接受这样的管理，也不屑于保险公司带来的客流量。而昂贵医院所依赖的高端保险价格较高，针对的用户也很有限，这类医疗机构不可能获得量增，如果再进行严格的费用控制监管，会为他们本就很难扩大的市场造成困扰。因此，最有可能与商业保险在费用上进行联动，然后通过成本、流程控制让医疗费用处在中端人群能接受的合理区间，只有中端基础医疗机构。对于这些机构来说，费用控制并不是坏事，因为他们也需要通过成本控制来提升效率、最重要的是商业保险带来的客流。
同时，中端基础医疗机构能够提供有价值的疾病管理服务。这些医生的经济收入来源是服务价值，他们的目的是留住病人，建立长期服务以增加收入，在这种动力驱使下，才有可能嫁接疾病管理服务，进行病前、病中和病后干预。
最后，中国目前的商业保险公司缺乏和医疗服务方的数据接通，这成为了保险直付、电子理赔的主要障碍。体制内的医院数据接口无法向商业保险开放，但新崛起的中端医疗机构却有可能。一旦电子病历、就诊信息和保险公司连通，不仅将促进真正的电子理赔和直付，还可以增加医疗服务的透明性，为长远控制医疗总费用跨出很大的一步，只有在费用得以控制的前提下，医疗服务方和保险才能共同发展起来。
来福君提示：健康点协助支持村夫日记发起的《2016个人医疗服务及健康保险调研》，推动健康险和中端医疗服务的发展，欢迎来福粉的参与。这份问卷大约耗时5分钟时间，请点开“阅读原文”参与，非常感谢您的支持！后续调研结果，健康点将第一时间对外公布。
- end -
- 精彩推荐 -
↑陈一：探索医院投资的区域产业模式
尝试回复关键词，查看更多
移动医疗 | 分级诊疗 | 社会办医
医药电商 | 网上药店 | 医疗改革
刘谦 | 赵衡 | 曹健 | 汤晨
回复“呼叫来福君”勾搭健康点嗷~
财新健康点出品
如需转载请注明来源
微信号caixin-life
↓↓↓点击“阅读原文”参加问卷调查