安贞国际医院试水特许经营
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#医院 #特许经营
公立医院与社会资本往往被视作两条平行线，前者奉治病救人为己任，后者天然追求利润回报，这两条平行线如何交会？
转载来源：财新周刊 作者：刘佳英
从筹备安贞国际医院那一刻起，北京安贞医院副院长陈方就知道，他要走的道路不会平坦。
2015年7月，北京安贞医院和财政部直属的中国东方资产管理公司（下称东方资产）达成协议，双方以特许经营模式合作，计划在朝阳区东北部东坝地区新建一所医院，拟定名“安贞国际医院”。新医院将于2019年开业，计划建设面积16万平方米。
近9个月过后，随着《北京市公立医院特许经营管理指南（试行）》（下称《指南》）的出台，安贞国际医院的尝试终于“有章可循”。北京市卫计委副主任雷海潮表示，特许经营模式优先应用于儿科、产科、康复、护理等北京医疗资源较为稀缺的领域，北京市各区均可自主选择一家公立医院试行，但暂时不建议大范围“跟风”。
特许经营最早应用于商业领域，这方面，麦当劳、肯德基即是典型。但北京市卫计委此次提出公立医院特许经营规范，在股份制合作、托管等模式外，明确将特许经营作为公立医院与社会资本合作办医的又一模式，在全国范围内尚属首次。
按照《指南》的定义，公立医院特许经营是指经授权的政府办公立医院，依规将公立医院品牌、商标、专利等无形资产以及技术、服务、管理等，以特许经营协议的形式提供给社会资本举办的医疗机构使用。被特许方按照约定，在特定期限内以统一的经营、管理方式和服务流程，向社会提供健康服务，并向特许方支付特许经营费。
具体到安贞医院和东方资产的合作中，安贞医院是特许人，把自身品牌、管理和医疗服务特许给东方资产；东方资产作为被特许人，向安贞医院支付特许经营费。双方合作不涉及股权，安贞国际医院产权归东方资产所有。
东方资产股权投资部总经理隋兆辉告诉财新记者，目前双方合作意向非常坚定，医院正在筹备过程中。但由于此前少有先例可作参考，《指南》也仅作了原则性规定，更多实践中的挑战，需要双方自行摸索解决之道。
中国医疗体系以公立医院为主，在此背景下，公立医院与社会资本往往被视作两条平行线。前者奉治病救人为己任，标榜公益性，后者天然追求利润回报，不做亏本生意，这两条平行线如何交会？
政府鼓励社会资本参与公立医院改革多年，向来“喊得多，做得少”。股份制改革存在“国有资产流失”风险，社会资本托管公立医院，恐遭医院员工抵制。在特许经营的折衷模式下，如何保证不持股的公立医院，具有参与改革的积极性？
诸多案例表明，医生不自由、医保资格难获得等现实因素，是大多数社会资本新建医院的主要障碍。如今东方资产依托安贞医院的品牌和团队，能否突破重重阻碍，探索出社会资本办医的新路径？
上述问题，业界和学界皆期待安贞国际医院作出回答。
特许经营何来
漫咖啡里的头脑风暴，促成了特许经营办医改革诞生。
2014年10月，北京市人民政府出台了《北京市人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》（下称《实施意见》），提出“允许公立医院在保障资产安全、医疗质量安全且具备相应管理能力的前提下，以特许经营的方式开展与社会资本的合作”。
北京市卫计委主任方来英告诉财新记者，这一想法最初是北京市卫计委的决策者们“在漫咖啡里碰出来的”，后经专家等多方论证，才决定尝试。“全北京的漫咖啡装修风格一样，服务都一样，价格也一样”，“质量一致性，是品牌特许很核心的概念”。
特许经营的前提是新医院能达到和特许人即安贞医院相同的服务质量。为保证服务质量的一致性，安贞医院不得不调整自身的治理结构和管理方法，否则没法做品牌输出。“可以说，品牌特许给安贞医院提供了一个推动医院改革内部质量管控的内生动力。”方来英说。
探索公立医院改革，正是安贞医院尝试特许经营的初衷。陈方表示，公立医院“是中国计划经济的最后一块堡垒”，公立医院面临的最大问题是同时受到计划经济和市场经济“两只手”影响。北京市医管局市属三级医院共22家，每年能分到各家医院手里的只有几亿元，安贞医院一年需要数十亿元，剩下的都要靠自己。
目前，安贞医院共有床位1000多张，员工4000余人，常常人满为患，有些病床只能放在走廊。“现有更多的病人需要服务怎么办？”在财政投入有限的情况下，“运转得越大赔得越多”，“我们也想让国家给我们钱，可财政不可能再给了”。陈方坦言。
直到现在，除改革试点医院，北京市大部分医院的医疗服务价格还沿用1999年物价局制定的收费标准，“一个床位28块钱，一台手术200块钱，我们专家诊疗费用14块钱”，“现在我们已经买不到20年前那么便宜的药，那么便宜的材料了”。
寻求社会资本合作，意味着相对充足的资金来源。2012年4月，北京市朝阳区政府向安贞医院提出意向，希望安贞医院在朝阳区卫生土地规划用地里，建一所非营利性综合医院。此时，安贞医院便有找社会资本合作的意向。
陈方向财新记者介绍称，安贞医院拟在体制外打造一个新平台，“把在公立医院做不到的事情，在这个平台实现”。安贞医院院长魏永祥则在“清华-长庚-梅奥医学论坛”上指出，由社会资本负责运作资金，公立医院院长不需要管理和经营“两头抓”，专注管理即可。
体制外医院
陈方设想中的安贞国际医院，与传统公立医院不同。陈方表示，新建医院之所以拟定名“安贞国际医院”，就是希望新医院的医疗水平能和国际水平接近，设立更人性化的服务流程，达到国际一流医院标准。
据陈方介绍，西医发展至今，各个学科越分越细，患有多脏器疾病的病人越来越多。欧洲已经引进第六代医院的管理理念，重新整合各个学科的资源，让多个医生围着病人转。但在中国公立医院，各个科室相互独立，病人的多个脏器有问题，得自己跑各个科室。虽然公立医院建立了会诊机制，但“医院内部住院病人会诊费用六块钱”，这与会诊的高额成本极不匹配。
“都让大家做贡献，一次两次行，不可能让大家在日常生活、工作当中，一直做贡献。”按照陈方的设想，安贞国际医院应当既满足周边居民的基础医疗需求，又可以对某些医疗项目实行市场调节价。由此医务人员的薪酬体系比公立医院灵活，医生付出多少劳动，就得到多少回报。
一位安贞医院主任医师则告诉财新记者，根据院方的说法，安贞医院不仅向安贞国际医院输出品牌和管理，也会输出医生队伍。不少医生都支持安贞国际医院的筹建计划，因为这相当于多一个执业平台。
该医生还表示，公立医院的定位是满足普通患者的基本医疗需求，在这之外患者若需额外服务，理应付出相应代价。比如说，患者做手术留了疤，从医学角度讲手术很成功，患者如果因疤痕不美观责怪医生，这就不合理。
“把伤口处理得更美观，需要医生反复练习，付出更多劳动，但这部分成本没有体现在医疗价格上。”上述医生认为，现在患者有很多个性化医疗需求，超出了公立医院能够承担的范围，而引入市场调节机制的医院可以作为公立医院的补充，既满足患者需求，也能体现医生的劳动价值。
放开部分医疗服务价格，还意味着安贞国际医院未来可与商业医疗保险对接。陈方指出，商业医疗保险是国外通行的支付手段，能满足患者更多样化的医疗需求，但在中国公立医院的医疗价格体系下难以推行，只能寄希望于体制外。
“公立医院不能没有活力，安贞国际（医院）给我们增加了活力。”陈方分析称，现行医疗体系与患者需求之间的矛盾，“非常严峻，公立医院目前解决不了，通过公立医院扩张也解决不了”。
“一个安贞医院变成两个、三个、五个，老百姓的就医流程没有发生变化，整个价格体系没有发生变化，医院还是一个给药材厂商、器械厂商打工的地方。”陈方说道。
殊途同归
作为安贞医院的合作伙伴，东方资产尝试特许经营，显然不仅仅是为了参与公立医院改革，安贞国际医院只是东方资产布局医疗领域的支点。
根据东方资产提供的财务报告，东方资产的业务涉及资产管理、保险、证券等领域。2014年东方资产拨备后净利润（即扣除风险准备金的利润）达73.84亿元，截至2014年末，该集团资产总额为3164.98亿元。
隋兆辉透露，早在2011年，东方资产就注意到了医疗行业，认为“这个行业存在一个巨大的机会”，但当时碍于政策限制，“没地，没人”，东方资产和好几家医院接触过都没谈成。
2013年11月，中共十八届三中全会决定鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。此后两年间，政府鼓励社会资本办医的政策相继出台。2015年6月，国务院办公厅印发了《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》，该文件被视为鼓励社会资本办医“最具实际意义”的文件。
政策下沉到地方，北京市卫计委推出了一系列鼓励社会资本办医的细则，东方资产和安贞医院的合作亦由北京市卫计委牵头促成。“政府还是很着急的，想在医疗领域做成一点事情。”隋兆辉表示。
众多公立医院中，安贞医院特点在于有近三十年的历史，尤擅长治疗心肺血管疾病。利用特许经营模式，东方资产可初步解决社会资本新建医院时会普遍遇到的难题，比如“拿地难”、品牌建立难。
根据双方达成的合作协议，安贞国际医院可以使用朝阳区政府划拨给安贞医院的土地，待安贞国际医院建成后，也将主打心肺血管疾病，兼顾综合内科、综合外科、妇科、儿科等医疗服务。陈方表示，“一开始医院开业都是困难的”，但“有安贞医院强大的后盾，专家资源和管理资源”，“不太担心如何吸引病人的问题”。
隋兆辉声称，投资医疗行业是长期项目，东方资产已经预见到，新医院短期内资金周转压力非常大，可能三五年见不到回报。但“干得好的医院是赚钱的”，在东方资产的医疗行业蓝图里，医院做得好，或许可以发展成医疗集团，医疗集团做大了应当上市。
隋兆辉还表示，一般来说，投资医院合理的毛利率接近10%，新医院收支平衡、见到回报需要五到八年时间。但他希望，依托安贞医院的资源及北京的地域优势，安贞国际医院获得回报的时间能缩短一些。
回报难题何解
只要提到“回报”，医院性质就成了绕不开的问题。营利，还是非营利，决定了投资人能否从医院收入中分红。
根据2000年原卫生部颁发的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，非营利性医疗机构收入只能用于自身发展，如改善医疗条件，营利性收入才可用于给投资者提供经济回报。就在特许经营《指南》公布的两天前，北京市医管局发布了《市属医院医疗合作项目管理办法（试行）》，强调市属公立医院开展医疗合作要坚持公益性原则。
隋兆辉坦言，东方资产考虑过做营利性医院，毕竟非营利医院资金压力很大，但“政府和医院希望变成非营（非营利性医院）”，安贞国际医院选址在朝阳区东北部东坝地区，周边有50万名居民，医疗资源极其缺失，“我们承诺保障周边居民基础（医疗）服务”。
陈方则表示：“医疗市场化我是不同意的，如果把它（安贞国际医院）变成一个营利性的，我可能就不干了。”陈方认为，从医生角度讲，病人无论有钱没钱都是平等的，都应该得到救治，“我非常反感投资者就挑有钱的病人，那我们就成了给他们挣钱的工具，这有什么意义”。
对于医院的性质问题，目前东方资产和安贞医院已达成共识，安贞国际医院原则上是非营利医疗机构，服务于周边居民的基础医疗需求，参照公立医院的收费标准。但隋兆辉曾表示，同时医院也会同步设计一些营利性的运营方案。
即便是投资非营利性医院，陈方认为，社会资本仍可保值增值。他指出，安贞医院作为东方资产的合作伙伴，会充分考虑资本方的需求，“如果我们没有这个心态，完全让他们去花钱，那就没法合作”。
不久后，东方资产将设立一家医院投资管理公司，作为安贞国际医院的投资主体。“非营利机构不能上市，但是作为筹资公司，只要符合上市条件，是可以上市的。”陈方指出，有很多社会资本都想投资医疗，东方资产如果能把安贞国际医院做好，会吸引更多社会资本，这样东方资产的投资就实现了增值。
魏永祥则指出，双方特许经营协议期为15年，东方资产初期投资规模达30亿元，“这个钱一时半会儿回不来”，但安贞医院的品牌能给东方资产带来无形价值，将来东方资产可以圈到45亿元甚至60亿元。
据隋兆辉透露，东方资产擅长运作产业和资金，只要安贞国际医院的经营能达到预期，就有进一步横向纵向扩张的可能，现在已经有很多金融机构表示出对安贞国际医院的兴趣。
扩张还是改革
明确了安贞国际医院的非营利性，仍不能打消外界对特许经营模式的质疑。矛头首先对准特许经营的特许方——安贞医院。
根据《指南》，公立医院从特许经营中所得收益分两部分，一部分是被特许方使用品牌应向特许方缴纳的相对固定费用（品牌费），一部分是被特许方由于经营收益增加或专业领域的影响及社会形象的提升，向特许方缴纳的费用（管理费）；公立医院应根据现行预算管理制度规定，向同级财政上缴所获收益。
如此一来，如何保证公立医院的积极性？对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健认为，“特许”即表明，安贞医院的“利益是锁定的，不管盈利好坏，收入都是一定的”。没有股权捆绑，安贞医院积极性不会太高。
对此，负责北京市卫计委决策的方来英回应称，安贞医院把品牌特许给东方资产，肯定要捍卫自己的品牌价值，“如果安贞医院管控不了安贞国际医院的质量，那老医院也管控不了它的质量”，维护品牌价值，建立并优化医院管理的标准流程，就是安贞医院积极性的来源。
还有业界人士评论称，特许经营实是公立医院变相扩张。近年来，政府三令五申严控公立医院规模，声称其造成了医疗费用不合理增长、挤占基层医疗卫生机构和非公立医院发展空间的现象。而在熟悉医院管理的业界人士徐勤生看来，公立医院特许经营，就是自己不出钱，拿别人的钱去扩张。
“产权不是我们的，怎么能算扩张呢？”方来英辩解道，安贞医院只输出品牌、管理，产权归投资方东方资产所有，不能算作扩张，“如果说是因为安贞从中获取经济利益被说成是扩张，可社会资本和公立医院合作肯定会涉及经济利益”。
社科院公共政策研究中心一位研究员则分析称，若公立医院利用自身资源，以更高的效率提供更多服务，增加社会福利，这种“扩张”未尝不可，而且在社会资本自己办医很艰难的时候，特许经营可以减少改革阻力，“如果现在就把它一棒子打死，那就维持僵局不变”。
除以上质疑，徐勤生还认为，特许经营办医的特点在于品牌特许，品牌价值决定了品牌特许费额度，可公立医院品牌是国家资产，要怎么评估？这个问题不解决好，特许经营没法再往下谈。
依据《指南》，特许经营双方达成一致后，特许方即公立医院“应聘请具有资质的第三方专业机构对无形资产进行资产评估和可行性论证，以评估结果和可行性论证作为特许经营管理、决策的参考依据”。据隋兆辉透露，目前安贞医院和东方资产还没有就特许经营费的具体数额达成一致，但基本原则已经确定。
公益和逐利
相较于安贞医院，被特许方东方资产遭到的质疑，来自于社会资本的逐利性。
曹健指出，社会资本办医多瞄准中高端人群，收费偏高，可这终归只能满足小部分人需求，无益于解决看病难、看病贵的问题，反而会挤占本就有限的医疗资源，使普通患者看病更难。
据隋兆辉透露，安贞国际医院拟设床位800余张，分期投入使用。按30亿元的投资规模算，曹健认为安贞国际医院平均每张床投入将近300万元，比高端医院每张床250万元的投资水平高，更高于普通医院每张床100万元的投资，“高端医院投资水平高，是为了尽快获得回报”，从这个角度看，东方资产概莫能外。
方来英则回应称，相比于投资主体，政府更关心医疗机构的服务质量和效率。即便医疗机构以营利为目标，其只要符合国家价格标准，满足卫生质量标准，给社会提供了医疗服务，对社会就是有利的。
“说高端医疗挤占普通人群的医疗资源，其实不是说谁挤占了医疗资源，而是要从根本上研究该如何高效分配稀缺的医疗资源。”方来英指出，看病难很大程度上是因为病人都集中在大医院，基层卫生机构的作用没有体现，这才是中国医疗亟待解决的问题。
方来英还认为，高端医疗市场逐步饱和以后，社会资本必然会寻求基础医疗市场上的生存空间，而随着社会发展，企业中不乏有识之士想要回馈社会，举办非营利性医疗机构，“这不能简单地拿资本逐利性去解释”。
对此，华泰医疗产业基金管理合伙人张泉源持不同看法。张泉源分析称，中国社会正处于财富积累阶段，社会还没发展到企业家愿意把社会公益当做人生目标追求的水平，大部分社会资本都把投资医疗看成是商业机会。
“社会资本一定是逐利的，但这很正常，有利润，财政才有税收，关键是如何引导社会资本参与医疗，规范资本的投资预期，让资本可控。”张泉源表示，政府一直鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，却没有建立起配套的土地、税收、人力政策，导致社会资本“还是有不少顾虑”。
这句话击中了东方资产正面临的难题。陈方曾告诉财新记者，应土地部门要求，东方资产需以商业用地的价格，购买朝阳区政府事先划拨给安贞国际医院的土地，“1平方米9000块钱，我们光土地的价钱就14亿元，这怎么办？我们预期想的不是这样”。
隋兆辉则坦言，与安贞医院合作前，他本人已经关注医疗行业多年，可直至现在还是难以摸清医疗行业的规律，越往下做就感觉越难。他预计，将来北京安贞国际医院还有许多弯路要走。
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