按病种付费将成主流，总额控制不再分解指标，健身再不能刷医保了……

编者按

这恐怕是今年最帅气的一份文件了。未来，按病种付费将成为主流。同时，总额控制将不再分解到医院、科室、个人。最重要的是，明确了医保支付边界，公共卫生、健身体育这些都不是医保支付的范围。

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▵图片来源：dribbble.com

备受医疗、医药、医保三方都关注的医保支付方式新一轮改革出台了！

6月28日，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）公布，非常直观展示了医保支付方式改革的任务、边界和矫正方向。

首先，55号文明确提出，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制。

健康点记者曾经在调研中发现，目前医保谈判乏力，面对公立医疗机构，医保经办机构几乎无谈判效果，具体的拨付方式则是按照“历史医保总额拨付*10%”来做增量，相对简单，弊端多多。对民营医疗机构来说，不用说平等谈判权，就连医保资质获得都还没有实现平等。55号文能够明确提到公开、公平的协商谈判，无疑是为以后改进工作奠定了基础。

55号文还计划建立以下机制：（1）“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制；（2）提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。最后一条，也表明了未来公立医院的生存模式将在综合作用下被迫转型，告别扩张模式。

其次，55号文说到了医保支付改革的重点，那就是2017年要“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。

未来，国家将对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。

同时，国家将选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。

小知识

未来，不同的医保支付方式，应用的地方也不同：

• 住院服务：按病种、按疾病诊断相关分组付费；

• 长期、慢性病住院医疗服务：按床日付费；

• 基层医疗服务：可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；

• 不宜打包付费的复杂病例和门诊费用：按项目付费；

第三，55号文要求，在配套改革措施中，完善现有总额控制办法，明确提到“点数法”，并且不再将医保总额任务分解到每个医院。这也避免了过去总额控制下，各家医院为了控制费用将指标简单、粗暴地分解到科室和个人。

55号文提出的点数法具体怎么做呢？文件提出，采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

目前，点数法的具体计算方法还不得而知。根据健康点了解，点数法目前在镇江等地有试点，在中国台湾做得非常成熟。

小知识

台湾点数法的做法是什么呢？“健保局”根据各类医疗服务的难易度和成本等因素，对每项医疗服务核定一个相对给付值，这个值就是所谓的点数，由此形成一份医疗服务给付项目和支付标准的具体清单。

各个“健保局”按照点数统计辖区内各家医疗机构提供医疗服务量，汇总辖区内的服务点数。再将辖区内当期预算总额除以总点数，得到每个点数对应的金额。

最后把各个医院提供医疗服务的实际点数乘以每个点数的金额（值），计算各个医疗机构的当期医疗费用。

医疗机构实际获得的健保费如何计算？为“实际申报的点数*大辖区内的点值-参保人个人分担的费用”。

台湾点数法实施后的效果是什么呢？如果一家医疗机构做得服务越多，它获得的点数也就越多，得到实际的健保费用也就越多。但是，如果每家机构都超做服务量，那么一个区域内的总点数就会升高，也就是意味着每个点的实际价值就会下降。这样既能避免医疗机构超量服务，也可以相对控制医疗费用。

值得一提的是，55号文明确了医保使用的边界。

公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。例如：2013年年底，常州市体育局、武进区体育局曾与人社等单位决定，凡是常州市区(含武进)职工医保参保人员医保个人账户结余金额超过3000元的部分，均可购买健身服务。不过很快，医保卡购买健身功能服务就被叫停。

在药品和医疗服务方面，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。这也意味着，一直争论的“何为基本医疗”的边界将越来越清晰，商业健康险的空间将会越来越多。

未来，医保部门将进一步完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。

最后，55号文也提到，鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。鼓励推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。

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