国务院再发文 取消公立医院行政级别真的就在眼前了么？

编者按

这份文件力图进一步明确政府和医院之间的边界，明确政府的举办职能。另外，文件再次提及取消公立医院行政级别，虽然公立医院去行政化乃大势所趋，但路漫漫其修远兮。

全文阅读大约需要5分钟，如果本文对您有任何启发，欢迎点击文末评论。

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）于7月25日发布，明确提出“逐步取消公立医院的行政级别”、“严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位”。

整体看，国办发67号文从“完善医院管理制度”和“健全医院治理体系”两大块对公立医院改革做出了要求。其中，“完善医院管理制度”部分较为微观，涉及到医院章程、医教研、医疗质量、人力资源、财务制度、绩效制度、后勤管理等方面。同时，“健全医院治理体系”部分较为宏观，并没有明确推行哪一种治理模式。

文件明确提出：“加快转变政府职能，深化‘放管服’改革，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。” 

事实上，转变政府职能、划清政府和医院各自的边界，也是现代医院管理制度的前提理念。

◆  ◆  ◆

公立医院行政级别将逐步取消

国办发67号文的目的是希望明确政府对公立医院的举办职能。

政府将行使那些职责呢？首先，政府行使“公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等”。从内容看，这个职能特别类似于国资委的职能。

其次，“制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理控制公立综合性医院数量和规模。全面落实对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，细化落实对中医医院（含民族医院）的投入倾斜政策，逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务”。

第三，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制。

更重要的是，现代医院管理制度也提出将“逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责人一律不得兼任公立医院领导职务。” 虽然着墨不多，但这将是未来公立医院改革的重点内容。

长期以来，中国公立医院“管办不分”、“政事不分”以及现有的编制管理方式等受到外界诟病。特别是，公立医院行政化色彩浓厚，这被认为是阻碍医改的一大问题，“去行政化”则被广泛认为是医改的必由之路。这是中央文件对“公立医院去行政化”和“公立医院去编制”的又一次重申强调，催促地方动起来的用意明显，这两点对公立医院改革至关重要。

其实早在2013年，中国共产党十八届三中全会《决定》就已经明确“逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。”然而由于该项改革牵涉利益众多，也亟待完善各项配套措施，多地的推进速度缓慢。

2016年，人社部新闻发言人称，将研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法。这一表态意味着公立医院不纳入编制管理已成定局。

在全国的医改中，深圳市港大深圳医院彻底取消了编制。在改革中，深圳市也不断强调公立医院去行政化，强调转变政府职能，也全面取消了公立医院行政级别。虽然深圳在全市取消编制的计划因为种种原因延缓，但是这必然是人事制度改革的大趋势。

其他地方也在逐步推进，公立医院取消行政级别的进展并不算快。如，北京市在2014年的《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》中就明确“逐步推进医疗机构去行政化，取消公立医院行政级别，落实公立医院独立法人地位，探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，健全公立医院监管机制。” 然而到2016年出台《北京市城市公立医院综合改革实施方案》时，表述依然是“探索取消公立医院行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。”不过，北京市定下了“2016年，重点完善北京友谊医院、北京朝阳医院法人治理运行机制。2017年，着力在北京儿童医院、清华长庚医院等医院探索多种法人治理模式”的计划任务。

可见，公立医院去行政化这一问题依然是“路漫漫其修远兮”。

不仅在北京，2016年10月，山东省政府出台《山东省公立医院法人治理结构建设实施方案》，宣布山东全省500余家公立医院将全部建立法人治理结构。建立法人治理结构后，这些公立医院取消行政级别后，不再明确机构规格，自主设置内设机构，管理人员实行职员制度管理。

除了提到取消公立医院行政级别之外，政府将承担起监督职责，特别是将建立行业黑名单制度，将“重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立‘黑名单’制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。”

值得一提的是，在政府的职责中，文件还明确提到“逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”，尽管现实环境中，这必然是未来监管的发展方向。类似的北京医保医师等制度，有可能将进一步强化和完善。

未来，政府还将进一步按照非营利和营利性来监管医院，将“加强对非营利性社会办医院产权归属、财务运营、资金结余使用等的监管”，“加强对营利性社会办医院盈利率的管控”，这或多或少将影响社会办非营利性机构。

同时，公立医院未来的发展方向依然是“收紧规模”，国办发67号文提出：“从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过10%。”

与政府的职能相对应，公立医院经营管理自主权主要和人事、薪酬制度有关。包括：

依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。

落实公立医院用人自主权，在编制总量内根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，对紧缺、高层次人才可按规定采取考察的方式予以招聘。进一步改进艰苦边远地区公立医院人员招聘工作，合理设置招聘条件，改进招聘方式方法，完善激励保障措施。

公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。按照有关规定，医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

◆  ◆  ◆

医院治理结构有待探索

值得注意的是，在治理结构一部分中，国办发67号文并没有点名要推行何种治理结构模式，这也是值得令人玩味的。

目前，公立医院治理模式典型的代表首先是东阳人民医院模式。东阳人民医院在政府主导下，其医院管理体制实行政事分开、经营权与所有权分离，建立以董事会为主体的医院治理结构，实行董事会领导下的院长负责制。赋予董事会决策权，赋予院长充分的管理权，提高医院运行效率，增强医院生存发展能力。

其次是公立医院管理委员会模式。根据国家卫计委发布的2016年9月发布的《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》，要求县级公立医院“组建县级公立医院管理委员会，履行政府办医职能，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。落实县级公立医院人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。探索建立现代公立医院管理制度，推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别”。 

而现代医院管理制度的关键“管办分开” 这一项，文件着墨较少，仅提到了“积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式”。

目前，在“管办分开”方面，多地是通过医管局的形式来管理公立医院，例如北京医管局。大多数医管局依旧属于事业单位，管理公立医院的人、财、物，但管理职能依旧没有完全落实到位；公立医院的自主管理权依旧过大。

管办分开方面最典型的例子是上海，2005年9月，上海市设立了“上海申康医院发展中心”，实施了“管办分开、政事分开、政资分开”的改革。该中心属于国有非营利性事业法人，是上海市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。 

一方面，申康医院发展中心受上海市国资委委托，承担投资举办市级公立医疗机构的职能，对市级公立医疗机构的国有资产实施监督管理，履行出资人职责，承担国有资产保值增效责任；另一方面，作为上海市政府的办医主体，申康医院发展中心要根据上海市的要求，坚持正确的办医方向，办好市级公立医疗机构，进一步提高市级医疗机构的整体水平，为患者提供质优、价廉的医疗服务。

而在具体职能方面，申康医院发展中心根据市政府的办医要求，履行国有资产出资人职责，接受市卫生行政部门的全行业管理和业务指导。中心负责市级公立医院的重大决策、资产权益和经营者聘用，负责市级公立医院的投资、建设、运营、管理和考核，确保政府办医宗旨的实现和国有资产运营的安全有效；负责推进市级公立医院的改革，完善管理体制和机制，建立有效的激励和约束机制，推进国有资产进退盘活，提高办医质量和效率。 

目前，公立医院治理结构依然没有“分类管理”。省、市、区属的公立医院、大学附属医院、国有企业下的医院都没有形成明确的法人治理模式。而在治理结构模糊的情况下，卫计委和医管部门的职能也经常重合。此外，对于大学附属医院来说，在人事等问题上还要受到学校的管理。多个婆婆管理的现象依旧存在。

对于国办发67号文的意义，相关研究学者之一——北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立教授表示，该文件的最大特点是“统筹兼顾”。一是兼顾现代化医院建设的普遍规律（如：医院章程的制定）和发挥市场经济条件下的中国特色（如：编制改革、党建工作等）。二是兼顾落实自主权和加强外部监管。三是兼顾改革和发展两大主题。

他指出，“现代医院管理制度包括宏观和微观两个层面，文件大部分内容是规定医院在微观层面上要做什么，但着墨不多的是为了让医院更好地完成交给它的一系列规定动作，政府在宏观层面应该做些什么，特别是有什么强有力保障措施。” 

他也指出，“客观地讲，现代化医院不是靠“指导”出来的，更不是靠规定出来的。如何通过一系列激励和约束机制的创新，从而更加充分地发挥医院的积极性和创造性，也许是下一阶段决策者应当重视的、更为关键的问题。”

本文首发于财新健康点caixin-life；

联系作者微信：wangjianxiu1983；

投稿方式：[e-mail]；

王建秀|责编

热门阅读：

3.华西医院为什么要做医生集团？这里有更多独家答案

我们坚持并尊重原创版权，未经授权请勿转载，授权请联络健康点管理员Jack；

工作微信号： Jackzhao360

商务合作：

北京 Fiona  18612891987

上海 Leslee 13601240597