取消现场挂号，医生怎么说？
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三级医院取消现场挂号意味着什么？
本文作者邓铂鋆，健康点专栏作者，医疗行业财务专家
春节过后，和挂号有关的两件事引发出种种消息和讨论。第一件是北京同仁医院知名专业普通门诊“零限号”。另一件是北京市出台了年内市属三级医院取消现场挂号的政策。也就是说，今后除急诊之外，全部号源通过预约或转诊放号，取消现场挂号。
其实50多年前，在缺少现代信息技术支持的情况下，北京同仁医院等顶级医院已经在实行非预约人不诊制度，分时预约可以精确到小时。 50多年后，同仁医院采取“普通号不限号”的手段，重建分级诊疗与预约制度。虽然“不限号”，但是挂的是预约号，并不是所有病人都当天就诊，引导病人重拾预约习惯。普通号不限号，引导人们选择普通医生，让更多的人意识到择医并非“唯名是图”。
图片来源：医史微鉴
医院趋利让三级医疗分工体系毁于一旦
就诊无限自由。病人去医院看病，不论病情轻重缓急，医院必须在病人需要的时段提供服务，在目前对很多人来说仿佛是天经地义的事。当大量病人涌入顶级医院，医院难以即时应对就诊的需求，医护人员疲于应对患者，有的医生一天甚至要接诊三位数的患者。但是，医护人员的努力并没有平息社会各界对就医体验“三长一短” (挂号排队时间长、看病等候时间长、取药排队时间长、医生诊疗时间短)的诟病。反而恶劣的就诊体验刺激了患者的神经，以至于一些患者不能容忍医护人员工作期间正常的饮水、如厕需求。
人山人海的患者，恶劣的就诊体验并没有就此止住患者奔向大医院的脚步，反而病人越来越多，医院越盖越大。但大医院从此陷入了这样一个怪圈：似乎医院越大，“看病难”的矛盾就越突出。
之所以陷入这样的怪圈，是医疗定价“双轨制” 导致的公立医院筹资形式带来的长期积弊。同时，公立医疗机构的趋利性，让历经三十多年建立的城乡三级医疗分工体系毁于一旦。
分区分级包干的三级医疗体系，引导病人在医生指导下就诊，控制病人跨区就诊，强调病人必须在基层首诊。没有转诊手续和预约，病人无法在三级医院挂号，该措施仅在红卫兵全国大串联时期暂停。有的三级医院甚至与地段医院仅一墙之隔，附近的居民若想去三级医院就诊，也应由地段医院转诊。
然而在追逐各自利益最大化的情况下，各级医院争相抢客，转诊制度逐渐被废除。大医院水平高，自然就把市场都抢走了。客观上让相当数量的民众获得了高水平的医疗，人们形成了人人都可以追求最好医疗的意识。但是自由就诊带来的盲目性，却在阻碍人们寻求康复的最优解。
其实，同仁医院往日也这样，病人并不是“不限号”引来的，“不限号”是在引导病人预约就诊。
盲目就诊加剧了医疗成本的攀升
北京一年大约有7000万人次的外地就诊病人，超出了北京西客站的年旅客发送量，还不算陪同家属。现实中，许多进京就医人员，到了北京也不知道该去哪家医院、找哪位医生，于是盲目的辗转多家医院。因为就医流程的问题，在一家医院一个病人要看多次门诊，才能完善相应的检查，就创造了多次就诊记录。
盲目就诊的普遍，略见一斑。大医院的运转成本高，即使是常见病、小病的患者，也要分摊这一成本。大医院的医生本身是攻克疑难危重病的思路，存在“小病大治”倾向。以上因素也加剧了医疗成本的攀升。
重建分级诊疗面临医患双方的强大阻力
作为中国最主要的医疗服务提供者与最大手笔的医疗服务买家，政府有权利引导医疗资源高效配置，有权利限制过度诊疗透支社保基金。国家深化医改政策提出重建分级诊疗制度，本质是限制病人盲目追求最好的医疗条件，避免资源浪费。但是，国家重建分级诊疗制度的努力，面临来自医患双方的强大阻力。
来自患者一方的阻力，是当前没有优质医疗资源分配的硬性规定。公立医疗服务体系医务工作者劳动价值的定价偏低，就医“门槛”——挂号费，顶级医院和县医院之间或许只有10元的差距。于是，患者理所当然地觉得何不多花一点钱看更好的医生？在这种情况下，有限的优质医疗资源注定因为自由使用和不受限的要求而被过度剥削，这是中国医疗的公共地悲剧。小病大治的患者因为对基层医疗机构缺乏信任，还理直气壮：万一被耽误了怎么办？看病找最好的医生难道不是人的天性使然么？
来自医方的阻力，是双轨制医疗定价体系下，公立医院对趋利性路径的依赖。
中国此前进行了30年所谓的“市场化医改”是伪市场化医改。市场经济中，供求关系决定价格，价格决定资源配置。但是中国的医疗价格是政府决定的，并且定价主要压低了体现医务人员劳动价值的项目。然后政策又允许公立把药品和耗材加价销售，从中找补损失。于是中国医疗体制的痼疾就是医院不主要依靠提供医疗服务换取收入，而是靠让病人多消耗药品和耗材……这就是 “以药养医”，导致了医方的利益有时会跟患者不完全一致。医务工作者需要做出与患者利益不完全一致的行为才能获得合理报酬，这是对医务工作者的剥削。
优质公立医院的医务工作者，拿着跟下级医院相差无几的“人头费”——财政补贴和政府定价，为了得到跟自身百里挑一的素质相符的回报，就要应对超量的工作，迎合全民对优质医疗资源过度剥削。这是制度对优质医疗资源的二度剥削。
因此，限制三级医院接诊常见病患者，第一个提出反对就是医院管理层，因为影响了医院围绕“走量”产生的一系列经营业绩。第二提出反对的是希望“多劳多得”实现自身不凡价值的三级医院医务工作者。
为了“多劳多得”，各地公立医疗机构争相扩充规模，修建地标性的大楼，积极购进大型设备，寄期望提升自身业务力量和“市场影响力”。于是，盲目扩张与举债扩张在公立医疗系统内屡见不鲜。《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》显示：截止2014年底，全国8677所政府办公立医院长期负债合计2333亿元，其中地市以上医院占52%、区级医院占9%、县级医院占39%。笔者接触的医疗机构中，素来清苦的儿童医院拿着总预算5%的政府投资就敢举债盖新楼。如何偿还贷款，自然是加剧趋利倾向了。
一些功能定位上本应解决疑难危重患者的三级医院，抱着“捡进篮子的都是菜”心理，跟基层医院争抢常见病、康复阶段的慢性病，甚至还开设临终关怀和介护专业。不是说临终关怀事业不重要，但三级医院包揽一切，医疗机构的职能设计及分级形同虚设。把花费了更多金钱和时间形成的、处置治疗强度较高患者的医疗资源用于治疗强度较低的患者，这不是资源浪费么？
趣味思考：上表所列医院，哪家的床位规模最大？
在利益驱使导致三级医院追求更多门诊量的积弊下，北京市属医院取消现场挂号，是公立医疗体系管理者的勇敢割舍。非预约不看，没有加号压力，医务人员可以在相对从容的环境中看诊，节奏控制的较为平缓，对每位患者更加负责任。目前各地政府实施的分级诊疗限制措施，基本上以拉大各级医疗机构的定价水平和转诊与否决定医保报销比例为主。出于国情，公立医院医疗服务定价不可能显著剧增。北京市又有承接全国就诊病人的特情，多数跨省就诊病人的门诊费用无法报销，医保政策的限制对此无效。配合基层转诊患者可获得预约优先级的措施，北京市属医院取消三级医院现场挂号是破解盲目就医、重建分级诊疗和根本解决“看病难”的一步妙棋。
通过取消现场挂号“限流”，只是重建医疗制度的开始。美好的期望还需要许多落实步骤。各级医疗机构需要根据分级诊疗的任务完善自身定位，基层医疗机构加强自身服务能力建设的道路还很漫长。民众需要改变近二十年形成的扎堆大医院的就诊习惯，还要重建对基层医疗机构的信任。
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