减轻“甜蜜负担”，顺德构建全方位糖尿病防控体系！
佛山市顺德区乐从镇沙滘社区陈伯患糖尿病多年，并伴有高血压。既往因治疗依从性不好，血糖控制一直不达标。近期，他参加了乐从社区卫生服务中心的持续动态血糖监测项目，家庭医生汪玲玲为他带上了一个智能监测设备，连续监测15天。
“通过设备的动态检测与居民APP，我们发现他餐后血糖升高、夜间则出现低血糖。”汪玲玲说，相关监测数据为下一步同质化诊疗提供了基础，既让患者清晰病情，更让医生觉得有的放矢，可根据监测数据指定个性化运动、饮食、药物治疗方案。
汪玲玲医生俯身测量患者情况
陈伯可喜的变化，源于顺德区糖尿病医防协同联盟（下称“联盟”）对基层规范化诊疗能力的提升。
以糖尿病为突破口，顺德区卫生健康局于2020年8月统筹区内各公立医院，以区属三甲医院南方医科大学顺德医院为牵头单位，全区十个镇（街道）各医院和社区卫生服务中心为成员单位，组建顺德糖尿病医防协同联盟。过去两年时间里，围绕“三首席一平台，减轻居民‘甜蜜负担’”的主题，联盟多措并举攻坚糖尿病医防融合工作，推动服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
培训“三类首席”
构筑基层糖尿病防护“铁三角”
糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。糖尿病的典型症状是“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）。在分级诊疗的大政策环境下，关口前移和重心下沉，是以糖尿病为代表的慢性疾病管理和防控的重要核心。
2020年11月，顺德区卫生健康局牵头带领专家团队，深入10个镇（街道）各公立医疗机构，全面调研各镇（街道）的糖尿病专科人员配置情况。通过全面调研发现，辖区内医疗机构糖尿病医生不足50人，糖尿病专科知识掌握情况欠佳、糖尿病相关检查检验设备配置情况也不足以支撑区域糖尿病管理。
“建立一支培训专业的糖尿病队伍格外迫切。”联盟首席专家、南方医科大学顺德医院院长沈洁教授介绍，自2020年11月开始，顺德探索分区包干、责任到人的方式，将区内10家镇街医院和10家社区卫生服务中心划分为3个小组，由医院的三位正高级职称医生担任小组组长，通过理论课程和实践课程结合，带领内分泌医师、护士和药师到基层进行帮扶，开展糖尿病专科知识培训班，培养“三类首席”——首席糖尿病医生、糖尿病专科护士、糖尿病专科药师，旨在通过提高医务人员的糖尿病认识水平，提升一二级医疗机构对患者的吸引力。
顺德糖尿病医防联盟2022年第一次工作会议上，沈洁院长作工作汇报
“培训课程扎实，包括糖尿病患者的运动与饮食处方怎么制定，糖尿病口服药物、胰岛素的规范使用，还有急慢性并发症的识别、治理等。”汪玲玲是学员之一，经过半年培训，她获得了“国家卫健委首席基层糖尿病医师”证书。
目前，汪玲玲所在的家庭医生团队签约的家庭医生服务对象大约有2000余人，其中签约的老年人、高血压和糖尿病患者大约有1300余人，团队每年的门诊诊疗量近2万人次。
在成为了首席糖尿病医生后，汪玲玲与护士和专科药师组建“铁三角”，在诊疗、护理、用药等方面深度参与患者的糖尿病管理，帮助患者合理控制血糖，提升了生活质量。
顺德糖尿病医防联盟专科护士培训班结业
“大闭环”管理
让糖尿病患者实现精准化治疗
除了人才培养外，沈洁还带领团队根据国家标准结合顺德区域特点，制订各镇（街道）糖尿病标准化基层诊室建设方案。在乐从社区卫生服务中心南区、沙滘两个服务站点，目前均建立起了糖尿病标准化基层诊室，中心通过添置检测设备，可实现对代谢性疾病患者的一站式服务。
在2021年6月，顺德糖尿病专科医疗质量控制中心成立，在顺德区卫生健康局的领导下进行了糖尿病专科医疗质量控制中心创建工作。中心办公室设在南方医科大学顺德医院内，每年开展全区糖尿病专科质量控制的检查，每季度对顺德区内各个医疗机构糖尿病的运营数据进行督导。
与此同时，顺德区卫健局积极构建区域血糖管理信息化平台，目前已经完成第一期信息化建设，畅通联盟成员单位之间双向转诊和会诊通道，为推动实施糖尿病全生命周期的健康管理实现优势资源共享、信息互通的“大闭环”。
目前，联盟牵头单位南方医科大学顺德医院院内血糖管理系统已搭建，实现了院内糖尿病患者“小闭环”管理，初步实现院内—院外的血糖管理信息化平台。
顺德区卫健局积极构建区域血糖管理信息化平台
南方医科大学顺德医院和两家试点成员单位陈村医院、乐从医院已实现互联互通，初步形成糖尿病院外管理“大闭环”模式，各医疗机构间的“围墙壁垒”已被打破，糖尿病三级防治网络逐步完善，为推动实施糖尿病全生命周期的健康管理实现优势资源共享提供了可靠手段。
依据监测数据，联盟积极探索使用红、黄、绿标识，体现分级诊疗的思路。
红色代表三级医院，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，为广大基层卫生机构和二级医院提供内分泌代谢病专业培训，制定和规范转诊标准和疗程。
黄色代表二级医院，主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，以及常见病、多发病诊疗。
绿色代表基层社区医疗卫生机构，主要为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者提供治疗、康复、护理服务，同时有转诊系统的软件支持。
人才培养、标准化诊室建设、质控中心的成立和信息化系统运转，使联盟成员单位糖尿病专病诊疗初步实现同质化发展。
乐从社区卫生服务中心主任陈晓荣介绍
我们先后派出了3名医生、3名护士、3名药剂人员参加了三首席项目的培训，大大提高了基层医务人员糖尿病诊疗和管理水平；参与质控中心建设，主动邀请联盟内上级医院医、护、药方面的专家，对中心糖尿病管理工作质量进行现场点评和指导，努力做到与上级医院糖尿病管理同质化。
在对糖尿病患者连续性管理方面，中心通过日常治疗和公卫工作、义诊等，大型活动开展糖尿病高危人群的筛查和纳管，通过建立MMC诊室，开展早期糖尿病并发症的筛查，通过对糖尿病的治疗依从性和血糖等控制指标的监测、畅通转诊渠道，对糖尿病病人实行主动、连续的、闭环的管理。分级诊疗在实践中悄然落地，这让他们基层医务工作者也倍感振奋。
2023年标准化诊室全区覆盖
智能化服务将上线
2021年11月至今，在顺德区域“糖尿病万人免费筛查”流调项目持续推进，截至今年9月，全区10个镇街共计开展25场现场调查工作，最终完成13535 人（最终纳入分析10123人）糖尿病及并发症筛查，明确了顺德糖尿病发病率、患病率和危险因素等流行病学特征，也为下一步防治工作指明了方向。
糖尿病标准化基层诊室（二级医院版）
目前，联盟已完成区域糖尿病服务能力基线水平整体评估，培养了139名基层糖尿病医生、护士、药师；成立了1个区域糖尿病质控中心，建成镇（街道）医院、社卫中心糖尿病标准化诊室16个；完成了区域血糖管理信息平台（第一期）的建设。
沈洁认为，联盟在过去两年里实现了“三率先三转变”：
糖尿病服务由治病向健康转变；糖尿病管理由标准化、同质化向精准化转变；发展模式由政府投入为主逐步向扩大社会参与转化。
顺德区卫健局相关负责人介绍，预计2023年，联盟还将完成区域血糖管理信息平台二期建设，实现糖尿病标准化诊室顺德全覆盖，启动为期1年的糖尿病探索式智能化服务；2024年完成区域智能化管理并总结，依托三首席在全区全面推广医防融合服务；2025年构建区域糖尿病地图，掌控全区糖尿病管理动态资料，初步实现糖尿病精准化及预测模型建立。
顺德糖尿病医防联盟大型流行病学调查现场
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