文 | 蔡家欣 解亦鸿 张倍嘉
编辑 | 王一然
最后的“希望”
走到“拒绝上学”门诊之前，来自河北农村的赵燕经历了一段波折的求医路程。9月3日，开学后的第三天，13岁的女儿突然在学校晕倒了，之后，除了头晕，孩子身体也会控制不住地发抖。赵燕带着女儿跑遍县城和市区的医院，得到过的唯一诊断是“缺钙”。输了五天钙液，回到学校，女儿的症状更严重了。坐在教室第一排，她却说看不到黑板上的字。就这样，过去一个月，赵燕带着女儿在医院和学校之间轮转。每次好转后，回到学校，不超过三天，女儿又开始抖了。实在没辙，她们奔到北京检查心脏，最后连药都没有开。每回到医院，她的心情也很复杂，“又怕检查出来病，又怕检查不出来病。”10月14日，赵燕和女儿来到顺义一家医院的精神心理科。起初，赵燕没有抱任何希望，“我认为她心理没毛病”，但是“只剩这一个（科）了，那就看看吧。”没想到，做完200多道测试题后，医生给她递来一个“中度抑郁”的诊断结果。医生建议先吃药观察。那天下午，她又挂了首都医科大学附属儿童医院的神经内科，做了视频脑电波；在网上看到别人推荐北京儿童医院有“拒绝上学”门诊，她又补了个号，“有一个科，我就想给她挂挂看，兴许能给她看好了。”●首都医科大学附属北京儿童医院开设拒学门诊。蔡家欣 摄
这是北京首家专门针对孩子“拒绝上学”的专业门诊。在医学上，“拒绝上学”并没有被列入任何诊断标准，它不是一种独立的疾病，通常伴随其它的精神或者心理问题。国际上，有学者将“拒绝上学”定义为儿童自发地拒绝上学，或难以整天坚持在课堂学习的表现。早在三四年前，类似的门诊已经在全国普及，它拥有一个更能被父母们理解和接受的名称：学习困难门诊。南京市儿童医院学习困难主治医师黄懿钖介绍，不管是学习困难，还是拒绝上学，两者都是以主诉来命名的门诊，都涉及孩子的学习问题，“但凡孩子出现任何影响学习的情况，父母都会想带孩子来看。”不同的是，拒绝上学门诊更多指向的是情绪和心理因素相关；学习困难门诊则可能指向多动症、或者注意力缺陷等社会功能和认知层面的问题。两个门诊也存在相互交叉的部分：比如，因为学习能力不足，有些孩子会出现拒绝上学的行为；有情绪问题的孩子，也会有可能出现注意力下降，反应速度下降等认知功能问题。以南京市儿童医院学习困难门诊为例，每年接收8000多名患者，超过80%的病例与多动症、注意力缺陷相关，首次就诊的孩童多集中在小学低年级；仅有5%的就诊儿童有拒绝上学的行为，他们被上学所困扰、甚至焦虑和逃避，这些孩童大多是处于小学高年级、以及初中阶段。开设拒绝上学门诊以来，首都医科大学附属儿童医院同样一号难求。跟赵燕一样，很多来到这里的家长，都抱着试一试的心态。孩子拒学的程度不同，有人只是每天上学艰难，还有人已经停课一个月了——在很多父母眼里，孩子的变化通常都没有征兆。一个11岁的女孩，某个清晨突然不去上学，“明天再去”，往后一个月，这样的说辞，每天都在上演。家人把矛头对准孩子的奶奶，“被你惯的”。直到走进拒绝上学门诊，家里也没人试图跟老师沟通过原因，“万一没问好，会不会对孩子不好？”孩子奶奶怯怯地说。来到这里的父母都有各自的心事。他们会突然转过头，盯着孩子看，欲言又止，接着发出叹息。也有人试图跟周围的父母攀谈，谈起孩子的“异常”，互相使眼色，然后摆摆手，“我觉得就是懒的。”有人算是这里的“老客”，他们从心身医学科辗转而来，满脸疲惫。一个四十岁左右的父亲靠在墙上，14岁的女儿有抑郁症，也自残。每个星期，这位父亲来回要开四个小时的车，专门跑医院开假条。他似乎很能理解孩子，“肉体和精神是逆向的，就像咱成年人失眠，想睡觉也睡不着。”但很快，跟陌生人短暂的交流里，他埋怨开销巨大，又说到一件颇为心疼的事，不久前女儿主动要求学骑马，他花一万多块钱报了班，却无疾而终。诊室门前的座椅上，只有孩子们看起来很统一，埋头玩手机，全程被父母们催促，看不出情绪。面对想休学的儿子，一个妈妈抹着泪说，我已经流过多少泪了，现在都看开了。个子超过1米8的男孩，站在旁边，冷静地盯着她。大厅里，看着不想上学的孙子在地上跑跳，一位老人满不服气地叫嚷，“这就是没有断奶”，“病急乱投医。”学校“围城”
在那间诊室里，听到女儿和医生的对谈，赵燕才知晓，女儿在学校生活的许多细节：第一堂地理课没听懂，孩子着急，地理也变成了她最不喜欢的学科；语文课上，老师盯着女儿看，执意要她举手发言，内向加上没听懂，她始终没有回应要求，最终，老师盯着她说，“真是白费口舌，说了也没用。”女儿生病后，赵燕猜测过学校环境的问题，她跟女儿沟通过，但得到的答案都是“很好”。她生活在村庄里，丈夫在外打工，她要照顾两个小孩，还得做农活。女儿自小很懂事，非常在乎老师的看法，凡是老师的要求，即便在家里也执行。另一位妈妈对此也深有感触。读五年级的女儿，因为不去上课，被查出焦虑症。旅游、自学心理网课、奖励女儿运动，这位妈妈用尽方法改善孩子的情绪。但每一次重返校园，这些建设都会被摧毁。最近一次的摧毁是，老师在课堂上要求所有成绩拿D的学生站起来。女儿再次拒绝到学校。但在家里，她每天都会按点上网课，写作业。这位妈妈曾提议，到学校不写作业也不考试，“只要去就行”。孩子拒绝了，“大家都在那里写，你不写坐那干啥呢？”这种窒息，13岁的子涵深有感触。在拒绝上学门诊科室的门前，她扎着马尾辫，个子很高，看起来神色轻快，拿起妈妈的手机，跟AI对话乐得咯咯笑。但只要提起学校，她就变得不耐烦，“我不想去学校，很累”，“一进去就头疼”。●图源东方IC
对于子涵来说，自从到了初中，她的生活就被织成了一张严实的网：上午6点40分前要到学校，直到晚上8点30分才能离开。活动范围要依据学校的规则，下课后不能出楼，也不能跑跳，最好是安静地坐在教室里，“说话大声也会被骂。”那些名义上存在的空隙，也被各种类型的测试和作业填满了，每天有早测、午测和晚测，另外还有周测和月测。成绩没有排名，但有各种暗示的方式，比如测试时安排的座位，全年级六个班，子涵被排在第五个，“我的成绩就是中下游了。”这个13岁的女孩学了五年画画，表达也很有个人色彩，比如讲到副科的排课，“约等于zero”。形容学校是“扼杀梦的摇篮”，“就像鲁迅说的，要把不好的人扼杀在摇篮里面。”她的脑电波检测显示，疲劳指数和压力指数都接近100，超出正常值20。医生的诊断是“有点紧张”，建议运动和休息。子涵的妈妈松了一口气。某种程度上，她能理解孩子，国庆7天假期，子涵要做20多张卷子。但她转念一想，“现在大家都这样”——朋友同龄的孩子，要做70多张卷子。在拒绝上学门诊，子涵属于症状最轻的那一波。更多的人错过了早期的介入，正在被各种精神类疾病折磨，也丧失了一定的学习和社会功能。听说有拒绝上学的门诊，17岁的姜瑜很想去却不敢，“如果去了，在所有人眼里，我就变成那个不爱学习、不想学习的人了。”她曾在浙江一所重点高中，过着几近军事化的生活，每天被要求把被子叠成豆腐块，宿舍牙刷要朝同一个方向，地上但凡有一根头发，都会被班主任在班上展示。那种生活像一堵密不透风的墙，每天都会有通报，“大家都活得小心翼翼。”后来，因为全身疼痛和喘不上气，姜瑜被确诊为重度抑郁。但她的父母始终很难理解，“怎么住校几天就变成了这样？”“克服一下就好了，主动适应。”这也是许多家长的困惑：为什么别人的孩子能扛住压力，我的孩子就跨不过去？南京市儿童医院学习困难门诊主治医师黄懿钖表示，拒绝上学背后的痛苦和挣扎，可能远比表面所见更深：拒绝上学行为可能反映和折射出家庭问题，比如亲子沟通不良、夫妻婚姻问题，或者校园困境，比如学业压力过大、人际关系问题等等。“拒绝上学现象并非简单的叛逆行为，每个孩子的拒绝上学行为都是他们对困境发出的信号。”期待与焦虑
这些年在门诊，黄懿钖见过许多焦虑的面孔。甚至有成绩在年级前十的孩子也会被父母拉过来，“为什么不能再往前蹦个几名？”还有父母自己放弃进步，却将对人生所有的期待和压力都放在孩子身上。很多时候，敲开“拒绝上学”、“学习困难”这些和学习相关的门诊，这些父母目的明确，那就是“提升孩子的成绩”。首都儿科研究所附属儿童医院保健中心副主任张丽丽还记得，门诊刚开的时候，一些在学校班里排前几名的孩子，会被家长拉着来“看病”，“觉得孩子能考100分，但总考90分，怀疑孩子有问题”——但检查结果没有任何问题。一个并不抗拒学习的孩子也被妈妈拉到了张丽丽面前，在那之前，孩子的妈妈四处找补习班，请大学生家教，成绩没有提升，孩子也在当地医院做了注意力测试，都没有问题。直到做了智力结构检测才发现，智力水平没问题，但是智力结构有偏差，“孩子也很努力配合妈妈，补课补得很痛苦，但能力就是不行，所以怎么补效果肯定都不会好。”熊祎洋也有过类似的经历。今年秋天，她带着读初一的女儿来到了“学习困难门诊”，起因是孩子偏头疼。在这之前，她曾带女儿到医院检查过两次注意力问题：第一次因为女儿在幼儿园班上玩橡皮筋，不参加早操这些集体活动；第二次是小学三四年级，孩子从桌面爬到桌底，上课不专心。医学检查没有任何问题，熊祎洋不甘心，还花了2000块，买了一套注意力训练题，女儿坚持了一个多月，觉得没什么用，中途停掉了。今年秋天的这次检查，女儿的注意力测试处于临界值，不足以确认有多动症。医生建议熊祎洋如果实在担心孩子的学习，可以考虑吃药，她反问医生，“我的孩子没病为什么要吃药？”首都儿科研究所附属儿童医院保健中心医师卢贺阳表示，是否用药和干预，“跟家长的个人要求、对孩子发展的要求有一定关系。”“测试虽然没有达到多动症的数值，但母女俩填的主观量表都显示，她们认为注意力问题对生活已经造成影响了。”卢贺阳建议，孩子学习能力一般，需要优先建议家长，别给孩子这么大压力，因为即便干预，对治疗没有那么大帮助。熊祎洋上网搜索了跟多动症相关的药物，担心后遗症，决定不给女儿用药。●一位家长在辅导孩子功课。图源东方IC
●2022年8月13日，连云港市第一人民医院儿童保健中心学习困难门诊室，医生在给小朋友“学习困难症”进行问诊、检查和评估。图源东方IC
但她还是忍不住焦虑。两次数学小测，女儿都不及格，成绩在班里排倒数，一想到中考分流，40%的孩子考不上高中，她更加难受，“高中都考不上，她还能干嘛呢？”在女儿的成长过程中，熊祎洋觉得自己一直在“调整期待”。小时候，女儿说话走路学得又早又快，家里人都为她骄傲。读幼儿园的时候，老师跟熊祎洋说，“你家孩子上课什么都不听，但是什么都会。”她以为女儿有天才的潜力，带去医院测智商，80到120，女儿测出来100，正好在中间，“也不是啥天才，就是普通人。”后来到了小学，女儿的成绩从前列，到中上，又逐渐退到中下。家长之间开始流传着一种通俗说法，“你要接受孩子的平庸”，熊祎洋觉得，自己算是早早就接受了。老公在教育上跟熊祎洋持有不同的主张，“他说就让天才成为天才，蠢材成为蠢材，孩子是什么就是什么，不用天天折磨自己。”但熊祎洋不敢让女儿“自然生长”。有时翻开女儿的练习册，发现满篇都是错题，也不订正，她气得够呛，督促女儿快点完成当天的作业，再跟她一起查漏补缺。事实上，女儿也有自己的兴趣。上初中以后，孩子喜欢画画和二次元。她希望每天早点写完作业，能做自己喜欢的事，但写完往往已经晚上11点了，女儿有一天终于忍不住哭诉，“作业还差一项，写完肯定也该睡觉了，今晚又玩不到了。”熊祎洋不理解，“为什么孩子自己的学习，我都这么着急了，她不仅没有懊悔和痛苦，反而什么感觉都没有，一点也不急。”有时没忍住情绪，她动手打过女儿，看着女儿哭，又难受。她跟老公提起带女儿去医院看学习困难门诊，老公说她是在“瞎闹”，“他就觉得我越带小孩去，小孩越认为自己有问题，不断给她强化这种不好的印象。”每天到了女儿快回家的时候，她就开始叹气；看女儿写作业的样子，急得不行，又不敢在孩子面前生气，只好回到卧室揍自己的床。老公问她“你犯啥神经”，她说，“我今天没敢打她，这气就没地方出出去了”。在拒绝上学门诊，赵燕得到的诊断还是一样，中度抑郁症。回老家后，女儿就再也没去学校，她心里很着急，总是反复劝女儿，不要有压力，别在意成绩；也给过女儿选项，只去学校，不追求成绩或者先休学半年，再回小学六年级重新上，但都被否了。同样的门诊里，一对中年夫妻眼眶发红。一到学校，14岁的儿子总是发烧肚子疼，即便已经确诊抑郁症和焦虑症，这对夫妻反复强调孩子成绩优异，希望孩子能够回到学校，“他不去学校还挺享受的”，“他没有压力，心理素质特别好。”这种期盼，姜瑜也无数次从父母身上看到。确诊抑郁后，父母最常挂在嘴边的话就是，“你就是想太多了”，她能感受到，父母的目标是让她好起来，而不是让她高兴。有时候，她说不想活了，妈妈会接过话，要是没有你，我也不想活了。休学的一年里，一想到上学，姜瑜就想哭，在她的认知里，读书仍然非常重要，“但是很困难”。她形容上学的心情，“就像一颗刚出炉的栗子，拿在手上也不是，丢了也不是”。复学前的一段时间，她经常梦见，在课堂上老师提问却答不出来，同学也都不搭理她。最后，姜瑜复学还是失败了，她的身体还是持续发抖，医生不建议她上学，学校也害怕承担责任。黄懿钖表示，如果一开始就将治疗目标定为“复学”，最后“孩子大概率还是不愿意去学校，最终还是要通过心理治疗和干预来解决。”首都医科大学附属儿童医院在公开资料里也提到，关于拒绝上学，父母要与医生共同去寻找拒学背后的本质原因，同时要避免强制性推动孩子回归学校，否则将有可能带来更长时间的拒学，以及亲子关系矛盾。最为关键的是，拒绝上学的治疗目标并不是让孩子回归学校，而是治疗其背后的心理问题。但现实往往是偏离轨道的。在一个休学的交流群里面，只有少数父母会认可压力的存在，疫情、手机、孩子的性格都是他们认为的问题“根源”，甚至有人说，“父母越妥协越蹬鼻子上脸。”●首都儿科研究所附属儿童医院学习困难门诊。解亦鸿 摄
黄懿钖说，这些都是社会压力加诸于孩子身上的效应，“社会变化带来的个人生存和发展压力，最终都会浓缩映射在孩子身上。像很多中产家长，担心孩子因为成绩不好而没办法像自己一样上‘好大学’。”在黄懿钖看来，很多孩子之所以会产生这些情绪行为问题，根本原因在于“内心的需求没被真正看到，没有给予合适的回应和支持。”这样的家庭，走到诊室之前，通常都已经发生过很多冲突了。有些时候，父母会惯性地将责备带到诊室里。有一些小孩会本能地反驳。黄懿钖说，这种反馈不止是叛逆，“他觉得父母总看见自己的不好，所以会表达愤怒。”在黄懿钖的诊室里，也有一些孩子干坐在那里，任由父母“摆布”，一言不发，“他们的眼睛没有光亮，语言内容也很贫乏，交流就像挤牙膏一样。”令她感到可惜的是一个女孩，第一次来门诊，状态不算太差，每天还能勉强去上学，但已经出现长期情绪低落、做事提不起兴趣、入睡困难的症状。听说要吃药、每周做心理治疗，可能会耽误上课时间，她的父亲拒绝了，“我们回去再想想，再观察一段时间。”再次见面，女孩出现自残行为，手臂上伤痕累累。黄懿钖表示，关于拒绝上学的行为，早期的介入可以防止问题进一步恶化，特别是对那些因焦虑、抑郁等心理问题而拒绝上学的孩子。家长要学会去理解他们的行为和意愿，也要及时寻求专业人士的帮助。公开采访中，关于应对方案，首都医科大学附属儿童医院“拒绝上学”门诊医生提到，家庭参与、心理治疗、团体治疗、药物治疗，甚至是住院治疗，都是可能采用的手段。而对于不同程度的孩子，“走出家门”，以及“做点其它事情”都是一个必须的建议，“两者看似与学习行为无关，其实是为之后的回归做体力、情绪、动力、习惯等方面的铺垫。”相关门诊的医生建议，家长可以从细微的角度入手，比如增加孩子运动量，走3000步就有奖励；或者减少上学时间，根据孩子情况决定是否参加考试，“让孩子找到自己的节奏”。（根据讲述者要求，文中赵燕、子涵、姜瑜、熊祎洋为化名）版权声明：本文所有内容著作权归属极昼工作室，未经书面许可，不得转载、摘编或以其他形式使用，另有声明除外。