一个由吗啡引发的医疗纠纷（二）：不要再妖魔化吗啡
刘端祺 中国抗癌协会副秘书长
陆军总医院专家组
王杰军 中国癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员
上海长征医院肿瘤科
樊碧发 中国医师协会疼痛科医师分会会长
中日医院疼痛科
宁晓红 北京协和医院老年医学科
方 红 北京大学第一医院肿瘤化疗科
陈 钒 北京大学肿瘤医院中西医结合科暨老年肿瘤科
陈小燕 北京市顺义区医院肿瘤内科
禇 倩 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科
刘 波 山东省肿瘤医院肿瘤内科
刘 勇 东南大学医学院附属徐州医院
徐州市中心医院肿瘤内科
吗啡是缓解呼吸困难的有效药物
王杰军：本例患者开始使用吗啡曾经取得了疗效，后来应用又间隔了足够长的时间，应用的还是常规剂量，怎么会抑制呼吸成为死亡原因呢？
在此案中，患者血氧饱和度在使用吗啡前后分别为88%和92%，去世前为70%，说明患者并未到呼吸衰竭程度，并未出现明显呼吸抑制。这么危重的患者，随时可能死亡，造成死亡的原因也可以有很多，为什么要怪罪吗啡呢。看来，洗刷吗啡污名的工作还要继续做下去。
刘端祺：权威的《美国NCCN关于成年人癌症疼痛治疗指南》和《美国NCCN关于癌症患者的姑息治疗指南》中，自20世纪90年代即明确规定，针对癌症晚期患者的呼吸困难可以应用吗啡治疗，对急性进展的呼吸困难还需要考虑增加吗啡的剂量和滴定速度；国内外对此早已达成共识。另外，急性心梗、心源性哮喘也是吗啡使用的适应证，被写入教科书已达数十年。
褚倩：由于目前在中国还没有关于晚期肿瘤患者呼吸困难的治疗指南或专家共识，只能参考现有的国际权威的NCCN姑息治疗指南和国际临终关怀与姑息治疗学会（IAHPC）制定的基本用药目录。在NCCN指南和IAHPC基本用药目录中，吗啡都是治疗呼吸困难的推荐用药。特别值得一提的是，在IAHPC颁布的33中基本药物中，呼吸困难的唯一指定药物即是吗啡。这个患者使用吗啡是有依据的。
刘勇：很遗憾，目前对吗啡在呼吸领域的研究并不像在疼痛领域那么透彻，但实践证明，它的确是缓解呼吸困难的有效药物。最新版的WHO国际临终关怀与姑息治疗学会各种共识和指南都反复确认，大量临床经验证明使用，吗啡治疗疼痛是有效且安全的，并且鼓励使用。
刘波：在我复习的20多份文献中，40余家姑息治疗中心，18家非治疗中心，1700余例吗啡治疗呼吸困难的临床案例（不只是癌症，还包括慢阻肺疾病、肺癌等相关疾病以及对老年患者呼吸困难的治疗），均证明呼吸困难时使用吗啡是安全有效的。有关吗啡对呼吸困难的治疗的法律滞后需要各位医生和专家的推动，不仅使患者获益，也保护医生。
给医生法律保障 让医生安心使用吗啡
王杰军：事实上，无论是医生还是患者，都对阿片类药物包括吗啡认识不足。今年9月，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会发布了《全国百家医院癌痛合理用药情况调研》，该调研在全国17个省（区、市）175家医院开展。调研发现，仍有50%中度癌症患者使用的仅仅是非强阿片类药物。影响阿片类药物使用的主要因素包括患者的顾虑，以及医生“重治癌，轻治痛”的错误观念。
褚倩：使用吗啡治疗晚期肿瘤患者的呼吸困难在医疗原则中是正确的，但需要更多的渠道教育医生，通过微信、视频等远程授课的方式，使没有条件参会的基层医生、偏远地区医生随时听课。使基层医生敢于在现行法规的保障下安全地使用吗啡。
宁晓红：在医院层面，应该向医生开展吗啡临床应用的相关培训，使医生有能力和权利去帮助患者。吗啡的使用应该是每个临床医生最基本的技能。很遗憾，如今的医生仍然缺少有关麻醉处方权方面的培训。对于实施缓和医疗的医生来说，吗啡是帮助生命有限的患者平安度过生命最后阶段最有利的武器。应该给予医生权利，保证医生安全、有信心地使用吗啡。
陈小燕：有关吗啡的使用的教育应该伴随在整个医疗行为中，从对医学生的本科教育到医生毕业后的继续教育，都应涉及肿瘤、姑息治疗的学习。
樊碧发：日本众议院成立了“慢性疼痛对策立法议员联盟”，召开立法听证会，专门就如何控制慢性疼痛的问题进行立法讨论。我应邀作了主旨发言，介绍了我国疼痛医学的情况。日方表示，在建立疼痛独立学科，以及多学科合作机制方面，中国超过了日本，日本应向中国学习。首相夫人参会，20多名国会代表参加讨论，从政府角度表达了对控制慢性疼痛的支持。
由此我感到，慢性疼痛需要立法，无论是发达国家还是发展中国家，对慢性疼痛的关注都远远不够，始终是专家、学者、社会工作者在推动，而要将推动落实到行动上，则需要科技部、教育部、卫生部、财政部等共同努力。
刘端祺：呼吁各位医生不要光学习专业技术，还要积极参与有关民生的政策制定。我曾经向一位人大表建议，希望他提一个让全民可以实现止痛药物基本免费的提案，可以先从最值得关注的癌痛患者做起。尽管目前还很难迅速实现这个理想，但总要有人首先提出来，最终一定会实现的。
提高公众对于癌痛治疗的认识
王杰军：我国晚期肿瘤患者到医院的目标和预期很难实现。欧美国家调查，非小细胞肺癌患者到医院后，只有60%希望把病治好，而绝大部分中国晚期癌症患者是希望治愈。如何通过告知，降低患者期望值，告诉他们到医院来不是治愈的，而是改善症状为主，进而改善生活质量，非常重要。
褚倩：前不久，我们抢救一名重病患者，这已经是第五次了，感到回天乏术。患者家属却对我们说：“前四次你们都救活了，这次你们也必须救活。要是救不活，有你们好看。”在很多患者心里，医生就是应该能救活所有患者。
患者和家属过高的治疗期望值需要引导。如果整个社会对于医生、医院抱有过高的期望，那么无论对于医生还是医院甚至整个医疗环境，都不是好事。患者就医的观念需要政府和社会媒体的正确引导。
刘勇：宣教可以从根本上既保护患者又保护医生，让公众及全社会对于医疗行为、医疗常识拥有最基本和正确的认识。
美国MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）的Brella教授做了一项调查，他将姑息治疗（palliative care）这个“容易让人产生歧义”的名词改成支持治疗（supportive care）后，转到支持治疗系统中的患者比例上升了41%。在美国，人们提到姑息治疗，也会将其与临终关怀（hospice care）联系在一起。
法律有滞后性，呼吁从个人、医院、协会到国家的层面上宣传教育，使大众认识到吗啡的使用是癌痛治疗的一部分，癌痛治疗仅仅是姑息治疗的一部分，我们需要提高公众的认识，提高患者的认识。当大家对于诸如吗啡一类的药物，有了正确的认识后，就会从根源上杜绝很多纠纷的发生。
其实说到底，问题的根源都在于教育。
刘波：患者教育是很重要的一部分内容。我们的南丁格尔志愿团队中，几乎每天下午每个科室都会有不同形式的宣教活动，甚至会把癌痛拍成情景剧，向患者介绍我们是如何去做的，不用担心吗啡成瘾、副作用等问题。总之最终的目的都是为了让患者更加了解疾病、更加了解医生做了什么。
改变社会旧有的错误观念
陈钒：本例诉讼的发生其实与社会观念直接相关，因为大众的普遍认知中，吗啡并不是一个好东西，而是毒品，能上瘾，甚至有人会认为是毒药。很多错误观念的出现，并没有得到及时矫正。
故此，在这样的社会背景下，致使很多与医疗相关内容的不完善。这就需要我们去改变旧有的错误观念。关键是怎么改。
错误的观念是精神层面的问题。我们需要通过一种方法去告诉患者某一种药物是安全的。首先就需要在我们自己的领域内形成专家共识，并建立起这样一种共识的宣传机制。之后再从领域内向全社会传播，告诉大家什么是对的，什么是错的。
社会观念要想改变绝非易事，是一个系统工程。专业人士要形成行业内的共识，政府层面搭建好平台，更重要的是如何将这种想法渗透给老百姓。此时媒体的作用就显现出来了。有些影片中，可以看到因患癌惧怕疼痛而跳海的画面。这种观念其实完全是错误的，对于老百姓的影响更是根深蒂固。因此，媒体通过宣传改善大家的观念，任重道远。
刘端祺：我国是唯一因为鸦片在本土打过两次战争的国家，对吗啡的恐惧心理深深根植于我们的社会生活的各个层面，以刮骨疗毒为代表的忍痛文化一直被我们歌颂，而我们常常忽略了这种歌颂有时是片面的、有害的。
所以，对吗啡的正确使用首先是一种观念的变革，一种民族文化的充实和再认识。我认为，这是我们在这里讨论这个案例的文化价值所在。今后的某个时候，在我国的某个地方，难免会出现一个或几个滥用阿片类药物的刑事案件，如果我们有了这种文化层面带有移风易俗意义的认知，就不会让几颗老鼠屎坏了一锅汤，我们的肿瘤治疗队伍、止痛队伍就不会乱了阵脚，一定会淡定处置，继续做我们该做的事情。
用伦理学将道理说通
宁晓红：吗啡在临床应用 45 33356 45 15287 0 0 2978 0 0:00:11 0:00:05 0:00:06 2978的沟通十分重要，非缓和医学相关科室的医生或者患者，容易在吗啡的用量和使用方法上产生异议。因此医生在与家属沟通时应该明确告知吗啡的“双重效应”，即使用吗啡的目的是为了缓解症状，同时告知不良后果。这种后果是预知的，但并不是我们所希望的，一旦在治疗过程中出现，不能算是医生的过错。
沟通是保护医生最好的手段。只要与患者沟通到位，患者和家属接受吗啡药物的治疗，就不存在任何禁忌。医生应该学会沟通，学会运用伦理学将道理说通。
其次，病程记录应该成为保护自己的武器，将与家属沟通的具体内容记录下来，包括用药目的，如何与家属沟通以及家属如何回应等具体内容，体现出“人情味儿。”
关键词 医疗鉴定“医疗鉴定不规范不专业” 最终受伤害的是患者
王杰军：鉴定、法院判决，如何能做到更加合理，更加规范？有很多问题值得我们去探讨。
樊碧发：我国现在没有太多有关阿片类药物使用类似案例的判决，这让我想起了在法学界有种说法，叫“有律按律，无律按例”，即一类问题的第一个判决将对今后影响深远。
所有的司法都来源于实践，我们正是在为良好的立法提供良好的素材。慢性疼痛的对策是困扰全球的问题，无论是发达国家还是发展中国家，都需要立法，慢性疼痛是人权，不能只喊口号，要落实到行动上。
宁晓红：在法律判决过程中，要有专业人士参与，例如这个案例至少要有疼痛科使用吗啡的专家，如果都不懂吗啡，如何能够做出正确的判决。
方红：类似于这样专业领域内专家讨论都存在异议的情况，希望在鉴定过程中除了鉴定专家以外，是否能有其他途径，例如成立相关医疗顾问委员会，或邀请相关领域内专家进行讨论。
一个关于吗啡应用的判例的产生，会对今后的医疗行为产生很大影响。如果判断错误，大部分医生可能就不再给患者使用吗啡，就会少了一种缓解患者病痛的途径，最终受害的还是患者。
刘端祺：我留意了一下最近全国范围内的不少医疗鉴定结论，绝大多数断定医方“轻微过错”或“轻微责任”，有的确实医方有“轻微”问题，也有不少明显是“鸡蛋里面挑骨头”。
要命的是，一旦鉴定确立，就非常权威，虽有申诉机会，有时理由也很充分，但那个结论的权威性往往不可撼动，难以改变，成为法官判决的依据。如果这种“‘轻微’模式”成为医疗鉴定的常态，无疑将是我国医院的灾难。
按现行法律，这个“轻微”很“值钱”，少则几万，多则十几万，甚至更多。有的医院和医生之所以采取息事宁人的态度也是因为没地方说理，只好赔钱了事。这就使一些医闹或怀有一些不良企图的人，把告医院当成非常随便而且比较容易来钱的行为。
需知，绝对正确的治疗和绝对完美的病历是不存在的，要想找出点“轻微问题”并不难。事实上，在北京已经有睾丸癌治愈十几年后状告医院诊断错误（理由是癌症为什么活这么长），尽管证明诊断不错，仍因“告知不充分”获赔数十万元的例子。此风万不可长，否则，社会上将很快有人发现这个“秘密”，医院将成为风声鹤唳之地。
所谓的“第三方医疗鉴定”据说只有中国才有。我们有时应该反思这种鉴定的存在是否合理，它到底应该如何存在。这是此案之外的题外话，当然，其实也不是题外话。参加这种鉴定的医生需要掌握多少专科知识、紧跟多少医疗前沿进展？但是，目前在中国、在世界，有这样的万能医生吗？
（原文刊载于11月3日医师报）
京津冀一体化医疗示范单位高薪诚聘医疗管理、技术人才，薪酬可达200万
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燕达国际健康城外景
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燕达国际健康城基本情况
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编辑、排版：《医师报》张璐
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