文献阅读 | 基于实证的团体心理治疗 （一）

基于实证的团体心理治疗：

使用AGPA制定的实践指南，提高临床疗效

Molyn Leszcz     Joseph C. Kobos

University of Texas Health Science Center San Antonio

实践指南是一种有效提升基于实证的心理治疗的方式。本文详细描述了美国团体心理治疗协会（AGPA）制定的团体心理治疗实践指南。美国团体心理治疗协会将专业文献和专家共识整合后，开发了这套对心理治疗师、行政管理人员和患者都有益的实践指南。本文通过将该指南应用在一系列极具挑战的临床实例，说明该指南的有效性。

2008 Wiley 期刊, Inc. J Clin Psychol: 编号 64:1238—1260 2008.

关键词：团体心理治疗；基于实证的实践；美国团体心理治疗协会（AGPA）

在完成了毕业实习后，简很高兴能够在实习的医院获得一份工作机会，她将作为一个临床社工，在医院的住院部全职工作。这一家提供急症治疗以及常规精神病治疗的医院，共有26个床位。与其他类似的机构比较而言，简所在的住院部能够提供更长时间、同时疗效更好的医疗服务。

简一部分的工作内容是为住院部的患者提供团体心理治疗。基于既往那些她很享受的团体经历，直到她真正的开始带领团体前，她还沉浸在对这方面的工作内容的期待中。几周的团体带领工作后，她非常沮丧和失望。她发现和之前她学习的门诊患者团体相比较，住院患者的团体治疗有很大的不同。

尽管团体开始之前，简已经做了充分的准备。但当团体开始时，她发现前来参加团体的人很少。而且还有准备开始治疗时，发现参加治疗的患者也很少，而且参加的人中，还有两、三个人并不那么的情愿参加。按照规定，患者们应该在9点整来到团体治疗室开始治疗。曾经有一次，患者们不停的进进出出，而且很常见的情况是被医院的医务人员叫去参加各种测试或者进行访谈。

当简尝试提升团体的出勤率的时候，她感到的是自己的工作是被低估甚至被边缘化。当一个同事把简的小组称为“你们组”的时候，简非常难受。她不喜欢这种表达方式，因为一方面这意味着她被孤立的处境，另一方面也意味团体治疗并未成为医院整体治疗的一部分。简甚至开始怀疑其他同事是否认可团体治疗的价值。她意识到，要想解决这个看起来像是由于临床阻抗而导致问题，她需要以实证的方式来向医院强调当前这种不良的现状。

这一幕。正是许多团体带领者在建立和发展团体治疗项目时遭遇的挑战。团体带领者经常面临一系列的问题：比如，

• 对与临床中进退两难的局面，最好的解决办法是什么？

• 我能否用实例来说服同事，使他们更加投入这项工作？

• 我如何确定我的工作满足临床需要，可以体现有效性？

• 怎样才能更好的让同事相信，我的治疗措施是基于实证文献以及临床经验之上的？

• 怎样证明我的临床工作不仅仅是之前训练的简单延续？

• 我带领的团体治疗是否能够满足心理健康领域日渐严格的可衡量标准？

上述这些问题，是临床实践指南（CPG）中所提到的典型问题。美国团体心理治疗协会（AGPA）于2007年发表《团体心理治疗的临床实践指南》，就这些问题给出具体的答案。这份临床实践指南的是综合专业文献与临床专家的共识整合在一起而制定出来的。【表格一】中展示了操作指南中十个主要方面。指南中对基于实证的团体心理治疗有详细阐述，希望给从业者、督导、教师、行政管理人员和患者提供参考。从整体而言，我们把基于实证的操作定义为“基于临床专业只是以及客户利益为导向的最佳经验的整合。”

设计这份指南的美国团体心理治疗协会的专家小组意在达到以下几个目的。

首先，希望这份团体治疗的操作指南具有实用性、相关性和灵活性。指南关注的重心是广义上的团体治疗，而不是为某个特定疗法提供指导，不针对零散的治疗案例和零散的临床问题。临床实践指南就当下的临床实践提供了一份行之有效的指导方针。同样的，临床操作指南不会逐步设定治疗步骤，也不会设定具体的操作标准。

此外，该指南强调：在从业者掌握全面的临床信息后，提出的临床意见应该受到重视。指南的撰写是一种激励性的口吻而不是说明性的风格。团体心理治疗的有效性已经得到证实（Burlingame, MacKenzie, & Strauss, 2004），本文中强调的团体心理治疗是以团体作为治疗思维的改变，而不仅仅是一种治疗形式。

此外，实践指南强调团体治疗中起效的共同因素的核心以及治疗关系同等重要。

这份实践指南的面对的读者是各个学科的团体心理治疗师。

【表格一】

美国团体心理治疗协会提供的

团体心理治疗实践指南

1 成功的组建治疗团体

1）  良好的开始——客户推荐

2）  良好的开始——行政协作

2 疗效因子和治疗机制

1）  团体心理治疗中的改变机制

2）  疗效因子

3）  凝聚力——改变的核心机制

4）  凝聚力与其它疗效因子的关系

5）  与团体凝聚力相关的基于实证的原则：团体结构，交流互动，情感氛围

6）  临床操作中治疗机制的评估

3 选择顾客

1）  选择标准

2）  筛出标准

3）  提前终止

4）  筛选客户的工具

5）  治疗团体的组成

4  准备工作和前期训练

1）  准备期的目标：建立治疗联盟，减轻患者焦虑，提供信息，对治疗目标达到共识

2）  方法和流程

3）  影响和收益

5 团体发展阶段

1）  团体发展模型和假设

2）  发展阶段

6 团体历程

1）  作为社会系统的团体

2）  工作阶段，治疗和抵抗治疗的历程

3）  作为一个整体的团体

4）  团体分裂和亚团体

5）  两人小组

6）  个人和成员角色

7 治疗师的干预

1）  执行功能

2）  关怀

3）  情感激发

4）  意义归因

5）  培养顾客的自我意识

6）  建立团体规范

7）  治疗师的透明性，使用自身作为工具

8 降低不良影响以及伦理实践

1）  职业道德

2）  团体压力

3）  治疗记录的保存

4）  保密、边界和知情同意

5）  双重关系

6）  及时回顾治疗过程，防止不良后果的产生

9  合并治疗

1）  团体治疗和个人治疗

2）  团体治疗和药物治疗

3）  十二步团体法

10 团体心理治疗的结束

1）  团体心理治疗结束的特殊要点

2）  限定结束时间的团体

3）  开放式团体

4）  提前终止的团体

5）  因个人满意而结束的治疗

6）  开放式团体的困境

7）  结束仪式

8）  治疗师离场

上述表格中列出团体治疗的十个主要方面，是经由专家组成员对于团体治疗文献以及临床实践基础上制定的。操作指南中指出，由于知识不断增长，表格中罗列的条目并非最终的详尽版本。专家组们一致认为，需要定期的对相应内容进行修订和更新。

本文中，我们对团体心理治疗指南的内容进行回顾，希望勾勒出这份文件的内容和范围。以我们经验中的临床案例为指导，阐述团体心理治疗的团体组建、发展、实施和评估过程中操作指南的具体应用。

一、成功的组建治疗团体

让我们回到简的经历中，看看简在思考她的如何应对困难时，操作指南提供了哪些有助于困难解决的有效信息。实践指南提供了必要的支撑、可信度和简在修改她所面对的临床困境时需要的指导方针。

实践指南指出，简面对的其实是两个团体：一个她带领的患者团体，一个是由同事、行政管理者组成的为她提供必要支持的团体。对简来说，要想获得有效的团体治疗，必须同时理解到并激发这两个团体的有效进行。她必须注意到，在她被任命负责团体治疗的同时，并没有得到周围环境的太多支持。而在这样的处境之下，团体治疗的任务很可能以失败告终

（Cox,Ilfeld,Ilfeld,&Brennan,2000）。

简由此很快的意识到激发他人意愿的领导力的重要性。她发现，这个单位的环境中，长久以来，团体治疗是被忽视和敷衍的。因此，对于那些能促使团体治疗成功的因素在单位中一直是没有得到足够的重视。

在深入思考之后，简意识到，在住院病房这个团体治疗所在的更大的团体中——长久以来除了缺乏对团体治疗的认识，更是缺少对团体治疗作用的积极期望。“你们组”这个词让简看到，她需要把治疗团体整合到她所在的更大的团体中。这个“其他的”团体是指简所在的住院部的全体员工以及行政管理人员。

基于这些思考，简去见了几位部门领导，对团体治疗的临床重要性加以说明，并且说明，她需要整个部门共同承担这项职责。关于团体治疗的有效性，她提出了一系列住院部的团体治疗文献作为理论支持。简同时对团体治疗的目标进行了说明，并指出她计划的治疗团体能在短期内能够对重症患者产生疗效。简通过强有力的证据强调，住院患者的治疗团体需要明确的规范，相互的鼓励支持，此外还要注意，对病患的鼓励不能过度。住院患者的团体治疗应该在提升沟通技巧和提高自我关怀的上，次数更少，比门诊患者团体的频率更高。理想的频率是每周有五次，每次60分钟

(Yalom & Leszcz, 2005)。

简获得一次机会，向全体成员提供这份说明，以便他们对这项工作有更好的了解。随后进行的讨论显示，员工对团体治疗抱有偏见，对治疗效果持消极看法。值得庆幸的是，拥有部门经理的支持之后，简感觉到终于有了一个可以成功完成项目的盟友。她通过对同事们的激励，以实践指南为指导，为成功团体治疗创建出一些必要的条件。

她成功地把治疗团体的时间安排到上午的晚些时候，这样参加的成员受早起后镇静剂影响比较小。此外在午饭前进行团体，大家精神也会更好。她还向同事们要求治疗期间避免打扰，要求他们尊重团体治疗，不要打断。她并不是强调团体治疗比个人咨询和诊断测试更重要，而是认为，如果大家在治疗中有人走进房间，参与者的信心会受挫、情绪低落。

作为对同事们的支持的回报，简决定为每一次的团体治疗写一份简短的说明，并记录到电子病例中，本部门的全体员工都可以及时的看到患者在心理治疗团体中的参与情况。简还定期参与部门的例会，以便把团体治疗的信息加入到病例的讨论中。简的努力获得了成功，在不长的时间里，该部门的员工开始主动鼓励患者参与到团体治疗中。

这些办法行之有效，住院部的团体治疗已经从令人沮丧的状况变为一种充满活力的、有意义的治疗手段。通过把住院患者团体治疗与部门的大团体相关联，简通过确保整个部门的支持，确保团体治疗的疗效。

本文为文章节选第一部分，

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文章翻译 | 万生心语                                         

翻译校对 | 团体心理咨询师俱乐部 楚奇 

编辑校对 | 团体心理咨询师俱乐部  Robin

 

团体心理咨询师俱乐部小编

小R，这个临床指南怎么样？

团体带领者 小R

感觉好实用 !! 两个团体的概念，让我一下有对于自己的团体带领有更多深入的思考。

 

 

团体心理咨询师俱乐部小编

对呀，你还记得我们采访徐勇老师，他说，带团体的人，你不能干起事情来像个独狼。你这不是团体。这下有了更直接的认识了吧。后面还有更多内容，我也很期待呢。

团体带领者 小R

恩，一起期待后面的部分。

 

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