辩论：串联病变者取栓后是否立即置入颈动脉支架？

病例：

68岁，女性，既往糖尿病史。因为右侧偏瘫和失语1h到急诊室就诊。NIHSS 21分；ASPECTS 8分；CTA显示左侧ICA严重狭窄，左侧MCA M1近端闭塞（串联病变）。给予静脉tPA溶栓治疗，正在考虑进行血管内治疗。

问题：

1.成功取栓（TICI 3）后是否立即置入左侧颈动脉支架？

2.如果置入支架，何时启动双联抗血小板治疗？

Daniel Behme（来自德国哥廷根大学神经放射科）教授：

观点为取栓后应该立即置入颈动脉支架。分析如下：

我会放置颈动脉支架，因为左侧MCA的血栓可能起因于颈动脉狭窄。因此，该患者可以支架置入联合取栓同时治疗症状性MCA闭塞和引起闭塞的原因（严重颈动脉狭窄）。我从来不会拒绝为串联病变提供血管内治疗。MR CLEAN研究的数据显示串联闭塞者能够从血管内治疗中获益。这个观点也被其他试验证实，比如HERMES meta分析。之所以立即置入支架有两个原因：首先，按照当前指南症状性颈动脉狭窄需要支架或外科治疗。其次，如果打算在ICA远端放置较粗的引导导管或femoral long sheath或打算采用口径较大的吸引导管通过颈段ICA，严重ICA狭窄者是不可能完成的。尽管球囊血管成形术（无支架）是一个选项，但是这项技术会增加ICA夹层的风险，狭窄容易复发。另外，球囊血管成形术（无支架）也不是ICA狭窄的标准治疗方案。如果你喜欢颈动脉内膜剥脱书，但是外科医生会担心刚刚使用了tPA是否能够血管外科手术。如果你仅仅担心取栓前置入支架会浪费时间，你可以采用相反的顺序进行手术（译者注：应该是说先取栓后支架）；如果需要，ICA血管成形术后可以采用中间导管（intermediate catheter），首先进行取栓术。采用这种技术，可以节约30分钟的时间。

关于抗血小板治疗，我会在支架置入前立即给予抗血小板治疗。理想的情况下，我会在颅内动脉取栓术后立即进行FD-CT（flat detector computed tomographic scan）检查，放置支架前排除颅内出血。我会保留阿司匹林单抗治疗，直到tPA被完全代谢掉，大约为24h。依我说知，当前指南不推荐静脉tPA溶栓1h内给予双抗治疗。不过，根据ICA支架指南，我们不会担心双联抗血小板治疗比如阿司匹林和氯吡格雷。可用的数据显示，对于双联抗血小板联合静脉tPA的患者，与单独颅内动脉取栓相比串联病变ICA支架置入术发生症状性ICH的风险并不高。静脉输注血小板抑制剂比如替罗非班或依替巴肽似乎是可行的。特别是对于我们的部分病例比如高ASPECTS评分同时症状发作到再通时间较短的患者，预期梗死体积较小的患者。因此，严重出血的并发症可能性非常低。

Marc Ribo教授（来自巴塞罗那瓦尔德希布伦医院神经内科）：

观点为取栓成功后不应考虑立即放置颈动脉支架，分析如下：

串联病变采用血管内治疗存在争议，因为最近发表的大部分大型RCT都把这些患者作为排除标准。主要的问题是这两处病变哪一个应该首先处理，颅外颈动脉是否需要置入支架。立即置入颈动脉支架的目的是为了保证ICA畅通，为此我们不得不付出使用抗血小板治疗降低支架内血栓的代价。在严重卒中急性期给予负荷剂量双联抗血小板治疗会显著增加ICH的风险，特别是非常严重卒中（NIHSS 21）合并基线脑实质缺血损害（ASPECTS 8）者。更不用说患者刚刚接受了静脉tPA治疗，即使24h内给予单抗治疗都是禁忌。基于这些原因，串联闭塞的卒中患者立即置入支架发生ICH的比例高达20%。

如果不放置颈动脉支架，我们有两项选择。第一项选择是颈动脉血管成形术，把残留狭窄率降低到最小。在随后的几天或几周内，血管成形术能够确保ICA畅通；当然，在一些病例中，会发生再闭塞，通常发生在成形术后几分钟。第二项选择是进行颅内动脉取栓，重建颅内血流，同时对颈动脉斑块采取最轻微的措施，允许残留狭窄，尽管手术期间有时候再闭塞。在任何情况下，如果发现ICA急性闭塞，都应从对侧ICA造影确认前交通动脉是否开放。如果前交通动脉开放后同侧MCA充盈良好就没有必要采取进一步治疗措施。在某些少见情况下，比如ICA再闭塞并且Willis环代偿不充分时可以置入颈动脉支架。在未进行紧急支架置入的情况下，紧急给予负荷剂量抗血小板药物也不会增加出血风险。在接下来的几天或几周，可以根据患者的病情以及最终脑实质损害安全地置入颈动脉支架。

在制定决策时，我们应该平衡以下两个问题：再闭塞和出血。在双抗（已经采取了静脉溶栓）的情况下，急性卒中发生出血转化往往意味着不可逆致死性结局。相反，颅外ICA再闭塞者对侧血流也可以向病变侧充分代偿。对于临床迅速恢复的患者，再闭塞会导致临床症状变化；不过，未发生临床恶化或随访时偶然发现的再闭塞并不少见。对于那些临床症状没有显著改善者，床旁监测技术比如1h内反复超声检查有助于识别再闭塞。一旦发现再闭塞，可以再次血管内治疗。

文献出处：

Stroke. 2017 Apr;48(4):1126-1128. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.016182. Epub 2017 Mar 14.

Emergent Carotid Stenting After Thrombectomy in Patients With Tandem Lesions.