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上海长护险诈骗案8人获刑!内情披露→

上海试点开展长护险以来,已有500家“长护险定点居家护理服务机构”,近6.8万名护理员。由于长护险涉及到的是医保基金,“评估结果准不准、资源匹配高不高、服务质量稳不稳”等问题一直备受关注。


如何做好

事前、事中、事后的监管

让“救命钱”用在刀刃上呢?



在长护险监管的大数据平台上

某家机构评估员上传的评估量表异常

引起了市医保监督检查部门的关注




市医保监督检查所监督五科科长 赵螓蛉:


这位评估对象其实扶着能走,那么他的评定等级不应该达到6级。



经过调查,这名a类评估员在70多次评估中,给所有评估对象的评估量表都勾选了50%以上的关节受限,而与她搭档的b类评估员基本都没有相对应的疾病勾选。



疑点发给医健中心后,重新对这些对象进行评估,结果70%的评估等级都有所下降。有5人从5、6级降为0-1级,这名a类评估员也被取消了评估资格。



除了守好长护险评估的“入口关”

监管部门还会对护理人员的

日常服务进行全过程监管


前不久,市医保监督检查部门接到举报,某长护险护理机构的护理员季某,虚假结算达1万元。经过深入调查,监管部门发现,整个机构存在不少异常行为。“医保结算和签到的数据不是很匹配,可能存在一个比较明显的其他骗保的情况。”



最终,该机构的8名护理员因诈骗罪获刑。医保部门对该公司也进行了行政处罚。



市医保监督检查所监督五科科长 赵螓蛉:


我们进行了一个90余万元的追款,10万元的罚款,并对这家护理服务机构,解除医保服务协议。




建立长期护理保险制度,是积极应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要制度安排,党的二十大报告提出“建立长期护理保险制度”。


近年来,上海积极应对人口深度老龄化趋势,主动探索建立长期护理保险制度,2016年成为国家首批15个长护险试点城市之一,2017年选择3个区先行启动试点,2018年在全市推开试点,2019至今持续深化长护险试点。


长护险是一项应对人口老龄化挑战的兜底性民生制度。上海试点长护险7年多,越来越多的失能老人得到照护。记者从上海市医疗保障局获悉,当前,本市长护险失能老人享受居家每次为1小时的上门服务,享受对象平均年龄分别为80.1岁(居家老人)和85岁(机构老人);2023年,本市累计享受长护险待遇总人数约55万人,基金支出约36亿元,老人的家庭照护压力、经济负担得到“双减轻”。


此外,通过长期护理,上海失能老人医疗费用也显著下降,其中,重度老人住院费用下降约17%。


上海长护险试点基本政策有哪些?

一起来了解一下

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保障范围


对象范围为本市职工医保参保人员及60周岁以上城乡居民医保参保人员。试点阶段,保障范围为经评估等级为二至六级的60周岁以上的老年人。保障水平定位于保基本、低起步。


资金筹集渠道


上海按规定通过调剂医保基金方式筹集:一是按照用人单位职工医保缴费基数0.5%,从职工医保统筹基金中调剂;二是从居民医保筹资中调剂。


 护理服务模式


上海长护险服务模式分为居家上门照护、社区日间照护和养老机构照护三种,服务内容是基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务,目前服务开展较多的是居家上门照护和养老机构照护。


待遇支付政策


上海建立个人分担机制,适当拉开支付比例,积极鼓励居家、社区服务。居家上门照护费用个人承担10%,社区日间照护和养老机构照护费用个人承担15%。具体待遇如下:



在一些专家看来,作为一项社会保险制度,长护险要逐步实现“广覆盖”,如果只有少数人参保,制度或会陷入“逆向选择”的困境,所以在依托医保基金筹资的基础上,下一步建议发挥市场机制作用,引导社会资本积极加入。


与此同时,长护险以“保基本”为前提,如何围绕失能老人的需求开发更多元化产品、服务,也值得研究。总之,在“广覆盖”与“保基本”的平衡推进中,切实提高老年人的保障水平,需要进一步思考壮大养老护理服务队伍、提升技术水平等新问题。


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源:东方网、新闻坊、上海医保、文汇报

编辑:孟璐、陈晨


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